在保乳手术中，使用低浓度左布比卡因进行超声引导下的前锯肌平面阻滞：一项随机双盲试验

《Perioperative Care and Operating Room Management》：Reduced-Concentration Levobupivacaine for Ultrasound-Guided Serratus Anterior Plane Block in Breast-Conserving Surgery: A Randomized Triple-Blind Trial

　　

作者：Elisa Pampolini Goulart de Freitas-Pacheco、Rodrigo de Assis Gusm?o、Marcus Vinícius Neto Pimentel、Ana Carolina Ribeiro de Oliveira、Fabrízio dos Santos Cardoso 研究机构：巴西米里亚埃（Muriaé）的Cristiano Varella基金会（FCV）癌症医院

摘要

保乳手术可能会导致术后明显的疼痛，而超声引导下的前锯肌平面阻滞（SAPB）已被纳入多模式镇痛方案中；然而，SAPB的最佳局部麻醉剂浓度仍不确定。这项前瞻性、随机、双盲的临床试验纳入了77名女性患者（ASA I–II级；18–75岁），她们计划接受全身麻醉下的肿块切除术联合腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。患者被随机分配接受0.25%（高浓度组，HCG）或0.125%（低浓度组，LCG）的左布比卡因进行SAPB。SAPB在手术切口前约30分钟实施，通过将20毫升左布比卡因注射到前锯肌和肋间肌之间完成。术后疼痛在0小时、2小时、6小时以及出院时进行评估。次要结局指标包括首次镇痛所需时间、阿片类药物使用量、术后恶心和呕吐情况以及不良事件的发生。33名患者属于高浓度组（HCG），44名属于低浓度组（LCG），两组基线特征相似，除了HCG组中已有慢性疼痛的比例较高（33.3% vs 4.55%；p = 0.0024）。大多数患者在所有评估时间点均报告无疼痛，两组间无显著差异（p > 0.05）。首次镇痛所需时间中位数在两组间相似（60.5分钟 vs 51分钟；p = 0.8604）。阿片类药物使用量、术后恶心和呕吐情况以及不良事件均无显著差异。使用0.125%左布比卡因的超声引导SAPB在保乳手术中的镇痛效果与0.25%浓度相当，这支持降低麻醉剂浓度是一种可行且可能更安全的镇痛策略。

引言

保乳手术，包括有或无腋窝处理的肿块切除术，仍是治疗早期乳腺癌的常用方法。尽管其具有肿瘤学和功能上的优势，但术后疼痛仍是一个临床问题，可能影响患者的早期活动、康复和满意度。此外，术后持续疼痛是一个常见问题，临床研究表明，相当比例的患者在术后数月内会出现慢性疼痛和神经病理性症状。¹²

为了优化疼痛控制并减少阿片类药物的需求，区域麻醉技术已被纳入乳腺手术的多模式镇痛方案中。胸椎旁阻滞（PVB）是这方面研究最广泛的技术之一，与单独使用全身麻醉相比，它能降低术后即期的疼痛强度并减少阿片类药物的使用量。³此外，观察性证据表明，PVB的使用可能有助于降低术后恶心和呕吐的发生率，进一步支持其对康复质量的积极影响。⁴

然而，尽管PVB效果显著，但其实施过程存在实际限制，并且可能存在并发症风险，这促使人们开发了超声引导下的间质阻滞替代方案。其中，胸神经阻滞（PECS）和前锯肌平面阻滞（SAPB）因其可行性和良好的安全性而受到关注。例如，在一项涉及改良根治性乳房切除术的随机试验中，PECS II阻滞的镇痛效果与PVB相当，术后疼痛和阿片类药物使用情况也较好。⁵其他临床研究也证实，与单独使用传统镇痛方法相比，胸神经阻滞可以减少乳腺手术患者的术后疼痛和阿片类药物使用量。⁶

SAPB作为一种有效的镇痛策略，在胸壁和乳腺手术中得到了广泛研究，因为它可以阻断肋间神经的侧支，从而减轻手术疼痛的躯体成分。随机临床试验表明，SAPB可以降低乳腺手术后的疼痛和阿片类药物使用量，进一步证实了其在肿瘤学乳腺手术中的重要作用。⁷⁸此外，有证据表明SAPB的益处不仅限于急性疼痛控制：在一项随机试验中，前锯肌平面阻滞降低了改良根治性乳房切除术后的慢性疼痛发生率，提示其可能具有预防疼痛慢性化的作用。⁹其他研究还发现SAPB对术后康复和患者幸福感有积极影响；在乳房切除术患者中，超声引导下的深前锯肌平面阻滞与更好的康复质量评分相关，表明其在术后即期具有显著的功能性作用。¹⁰

尽管取得了这些进展，但在SAPB的最佳标准化方面仍存在差距，特别是注射深度（浅层 vs 深层）、注射体积以及局部麻醉剂浓度等方面。随机对照研究表明，技术和药物配方的差异可能会影响镇痛效果和是否需要阿片类药物辅助镇痛。¹¹¹²在这种情况下，确定能够提供足够镇痛效果的最小有效局部麻醉剂浓度尤为重要，从而减少总药物暴露量，并可能降低多模式镇痛方案中的局部麻醉剂全身毒性风险。⁶¹³

此外，长期结果方面的担忧凸显了需要既有效又剂量适当的区域麻醉策略。乳房切除术后的随访研究表明，间质阻滞（包括针对前锯肌和平面的区域组合）可能会影响慢性神经病理性疼痛的发展轨迹，这强调了从术后即期开始优化镇痛方案的重要性。¹⁴

因此，本研究旨在评估使用0.125%左布比卡因进行超声引导前锯肌平面阻滞是否能在术后即期提供与0.25%浓度相当的镇痛效果，通过比较疼痛强度、首次镇痛所需时间、阿片类药物使用量以及不良事件的发生情况来进行评估。

章节摘录

研究设计和伦理方面

这是一项前瞻性、随机、双盲的临床试验，遵循《CONSORT报告标准》指南进行，获得了研究伦理委员会（CAAE 86049625.2.0000.5105）的批准，并在巴西临床试验注册机构（ReBEC；RBR-9kjkfmf）注册。所有参与者均签署了书面知情同意书。

参与者

共有77名女性患者（ASA I–II级，18–75岁）接受了乳房肿块切除术联合……（原文此处信息缺失）

结果

共有77名患者纳入分析，其中33名属于高浓度组（HCG），44名属于低浓度组（LCG）。两组之间的基线人口统计学和临床特征无显著差异，包括年龄、教育水平、体重指数、合并症、生活习惯、ASA身体状态分类、手术并发症或手术时间。然而，高浓度组（HCG）中已有慢性疼痛的比例较高（33.3% vs 4.55%；p = 0.0024）。

讨论

在这项随机、双盲的临床试验中，使用0.125%左布比卡因进行的超声引导前锯肌平面阻滞（SAPB）在镇痛效果上与0.25%浓度相当，适用于有腋窝处理的保乳手术。从临床角度来看，这一点很重要，因为相当比例的患者在乳腺癌手术后会出现持续疼痛和感觉障碍，而慢性术后疼痛常伴有神经病理性症状。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。所有作者均阅读并批准了最终稿件。

作者贡献声明

Elisa Pampolini Goulart de Freitas-Pacheco：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、项目管理、方法学设计、研究实施、概念构思。 Rodrigo de Assis Gusm?o：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、方法学设计、研究实施、概念构思。 Marcus Vinícius Neto Pimentel：撰写 – 审稿与编辑、初稿撰写、数据可视化、验证、研究实施、概念构思。 Ana Carolina Ribeiro de Oliveira：撰写 – 审稿

利益冲突声明

作者声明没有利益冲突。所有作者均阅读并批准了最终稿件。