《Preventive Medicine Reports》：Emergency medical services in low- and middle-income countries: a systematic review of systemic barriers and integration challenges
本研究旨在评估中低收入国家（LMICs）紧急医疗服务（EMS）的现状，并识别影响有效服务提供的关键障碍。研究人员按照PRISMA（系统评价和荟萃分析优先报告条目）指南开展了一项系统评价。2025年3月，研究人员对PubMed、Scopus、Embase和Cochrane Library数据库进行了检索，纳入2009年至2023年间发表的关于中低收入国家紧急医疗服务系统的研究。最终纳入17篇同行评审文献。研究人员采用主题分析法综合研究结果，识别各EMS系统中反复出现的挑战。结果显示，中低收入国家的EMS系统范围从碎片化、非正式安排到部分整合的国家系统不等。关键障碍包括治理薄弱、资金不足、 workforce短缺、沟通协调不畅以及基础设施有限。研究结果表明，EMS绩效不佳不仅由资源约束驱动，还源于社区急救网络的碎片化和有限整合。非正式 responders，如社区志愿者，经常填补正式EMS的空白，但在政策框架中基本处于缺席状态。研究结论指出，加强中低收入国家的EMS需要整合正式与非正式系统的综合性方法，同时提升 workforce能力和协调水平，以改善紧急救治结局。
**1. 引言**
本系统评价的研究背景聚焦于中低收入国家（LMICs）紧急医疗服务（EMS）系统的现状与困境。EMS系统被定义为协调人员、设施和设备的网络，旨在有效、及时地提供紧急健康与安全服务，以减少可预防死亡率和长期发病率（Mehmood et al., 2018; Abuzeyad et al., 2020）。其核心功能可归纳为四个组成部分：急诊可及性、社区护理、转运途中护理以及到达接收机构后的护理（Al-Shaqsi, 2010）。
现有EMS证据 disproportionately 集中于高收入国家（HICs）（Gage et al., 2023），中低收入国家语境下的研究相对匮乏，形成显著的知识缺口。在许多中低收入国家，正式EMS有限或欠发达，而非正式和社区基础的应急响应系统——包括私人运输、志愿者和非专业提供者——在院前急救中发挥重要作用，但这些系统常呈碎片化且缺乏与正式卫生系统的整合。
中低收入国家多数过早死亡源于院外护理不足或运输系统薄弱（Mehmood et al., 2018）。关键障碍包括：训练有素的EMS人员稀缺、基本药品和设备有限、救护车延误等。院前护理可降低25%以上创伤相关死亡率和伤残调整生命年（DALYs）（Mehmood et al., 2018; WHO, 2005）。约80%的创伤相关死亡归因于缺乏充分的院前急救。例如，老挝人民民主共和国缺乏急诊分诊系统，依赖非标准化评估工具，限制了早期应急响应效果（Silavong et al., 2023）；尼泊尔则因缺乏标准化救护车服务及公众意识薄弱而EMS系统协调不足（Gongal et al., 2009）。
气候变化导致自然灾害频率和强度增加，使有效EMS系统的需求更为紧迫（Rocha et al., 2022; Rentschler et al., 2022）。现有文献多假设中低收入国家的EMS发展应遵循高收入国家模式（Moussally et al., 2024），但该假设可能不适用，因中低收入国家通常运行于根本不同的卫生系统结构、资源约束和社会语境中。理解现有正式与非正式系统如何互动，对于发展符合语境的EMS模式至关重要。
本系统评价旨在描述中低收入国家当前EMS状况，分析阻碍EMS融入国家卫生系统的系统性及政策性障碍。具体研究问题为：（1）中低收入国家EMS系统的当前状况如何？（2）哪些系统性和政策性障碍限制了EMS与国家卫生系统的整合？
**2. 方法**
**2.1. 方案**
本系统评价方案已在国际系统评价前瞻性注册数据库（PROSPERO）发表（注册号：CRD42023480845）。评价遵循PRISMA指南开展。尽管原始方案设定为内容分析，但综合过程显示数据需要迭代编码、主题发展和模式化意义的阐释。
**2.2. 检索策略与筛选**
本系统评价检索了关于紧急医疗服务系统和院前护理的文献，聚焦院前急救服务而非院内临床方面。选用PubMed、Scopus、Embase和Cochrane Library四个电子数据库，基于其索引文献的广度与深度。检索式采用布尔运算符合并EMS相关关键词：（"ambulance services" OR "emergency" OR "barriers to prehospital care" OR "current status" OR "development" OR "emergency care" OR "emergency medical services" OR "EMS system" OR "out of hospital" OR "prehospital care"）AND（"low- and middle-income countries"）。"paramedic"和"paramedicine"未纳入检索策略，因本评价聚焦系统层面EMS结构与整合，而非职业特异性或临床培训相关研究。检索于2025年3月实施。
**2.3. 研究纳入标准**
多数据库检索共识别2009年至2023年间发表的33,435条记录。去除重复项、非英文文献和非同行评审文献后，剩余25,384条记录。两名评价员（KMY和AP）独立筛选标题和摘要，排除25,244条记录。剩余140篇进入全文评估，123篇被排除。最终纳入17篇全文文献。纳入限制为同行评审期刊文章、综述文章、混合方法研究和调查报告，聚焦中低收入国家院前或院外急救系统挑战（按世界银行经济标准分类）。
**2.4. 偏倚风险评估**
采用批判性评价技巧计划（CASP）清单作为工具，检验纳入文献的有效性和相关性，包含10个提问式条目，以"是""否"或"无法判断"评分。
**2.5. 数据分析**
研究人员遵循Braun和Clarke（2006）描述的方法进行主题分析。初始编码框架基于世界卫生组织（WHO）卫生系统构建模块框架演绎式发展，包括服务提供、卫生 workforce、卫生信息系统、基本药物可及性、 financing和治理。该框架指导系统层面障碍和整合挑战的识别。所有纳入文献导入NVivo-14，系统和规范地发展编码与节点。两名评价员（KMY和AP）独立编码部分文献以确保编码一致性，随后编码其余文献，并协作讨论出现的模式。初始框架未涵盖的额外编码和子主题从数据中归纳识别。编码或阐释差异通过讨论和共识解决。主题经迭代精炼，以确保准确反映纳入文献识别出的模式和系统性障碍。
**2.6. 伦理合规披露**
本研究基于先前发表和公开可得数据的系统评价，不构成人体研究，因研究完全基于先前发表和公开可得数据，故无需伦理审批。研究遵循使用二手数据的标准伦理指南。
**3. 结果**
**3.1. 质量评价**
基于CASP评价，多数纳入文献为中等至高等方法学质量。但报告质量和混杂变量调整不一致。尽管存在这些局限，文献为理解中低收入国家EMS系统绩效和障碍提供了宝贵洞见。
**3.2. EMS系统的区域变异**
中低收入国家EMS系统存在显著区域异质性。纳入研究主要在撒哈拉以南非洲、南亚和东南亚、中东地区开展。
撒哈拉以南非洲国家（埃塞俄比亚、塞拉利昂、肯尼亚、尼日利亚、卢旺达）呈现高度碎片化的EMS系统，受有限 funding、workforce短缺和薄弱基础设施阻碍。
南亚地区，印度和巴基斯坦展示部分结构化的EMS系统；尼泊尔和斯里兰卡则呈现城乡服务提供的显著差异。
东南亚呈现 contrasting EMS组织模式。泰国发展了相对整合的系统，结合公共、私营和志愿者部门于国家协调之下；缅甸EMS系统则基本保持非正式，依赖非政府和志愿者基础支持，因缺乏统一国家框架。这些发现强调EMS发展的语境特异性，以及在多样化中低收入国家环境中进行概括的挑战。
**3.3. 关键EMS障碍与系统组成部分**
救护车基础设施不足为最频繁报告的障碍，涵盖救护车数量有限、车载设备和药物不足、响应时间延迟、未达质量标准。沟通与协调障碍同样突出，许多研究报告缺乏集中 dispatch系统、缺乏标准化紧急联系号码、 dispatch中心与患者及救护车团队间信息交换延迟。
Financial约束为另一反复出现的主题， funding不足和不一致导致服务提供缺口，并对患者造成高额自付费用。Workforce相关问题同等重要，包括训练人员短缺、急救医疗技术员（EMTs）缺乏标准化认证、高级生命支持培训有限。可及性问题频繁报告，尤其在偏远农村地区，薄弱基础设施和有限服务覆盖限制及时获得紧急护理。
政策与治理框架薄弱同样被识别，包括缺乏集中EMS系统和不足监管结构。公众意识和参与水平低下进一步导致EMS服务利用不足和社区不信任。若干研究还强调非正式和社区基础responders（如出租车司机、志愿者）的重要作用，这些常运行于正式EMS结构之外，尽管对院前急救贡献显著。此外，新兴EMS initiatives和渐进式系统改进被报告，提示部分中低收入国家情境向更结构化和协调的院前护理转变。
**4. 讨论**
本评价显示中低收入国家EMS发展存在 substantial 异质性，反映治理、卫生系统能力和资源 availability的差异。因EMS发展无通用模式（Nakahara et al., 2019），适应本地资源和需求是成功EMS系统的关键。传统高收入国家模式需要 robust 基础设施和 funding，对多数中低收入国家不切实际。泰国整合 approach展现巨大潜力，结合集中政策与公共、私营和非政府组织协作，成功桥接国家指南与地方层面创新。
近数十年，全球 emergency负担因传染病暴发、自然灾害、工业事故和冲突而上升（Topluoglu et al., 2023），这些挑战 disproportionately影响卫生系统基础设施薄弱的中低收入国家。COVID-19和埃博拉等疾病可迅速压倒急救系统。气候变化放大洪水、野火等灾害频率和严重程度（Rocha et al., 2022; Rentschler et al., 2022）。工业危害包括化学泄漏和爆炸，在监管监督有限环境中使响应工作复杂化（Wood and Fabbri, 2019）。这些 compounding 威胁表明EMS必须具有韧性和适应性。卫生 emergency与气候事件的交叉进一步强化了将EMS整合于更广泛灾害准备和环境健康框架的关键重要性。
许多中低收入国家缺乏对当地政府提供的免费救护车服务的公众意识，这一挑战因薄弱基础设施和长转运距离而恶化。克服这些障碍需要EMS教育和社区动员。但系统性发展也需要充分 funding、强 leadership、整合系统组成部分、标准化响应指南、综合法律框架和EMTs专业 workforce培训。
在许多语境中，非正式和社区基础应急响应机制充当事实上的EMS系统。政策制定者不应将这些 grassroots 结构视为系统失败的证据，而应Leverage它们作为发展正式国家EMS系统的基础平台。
Financial约束仍为中低收入国家EMS发展的 persistent 和关键障碍。Chronic underfunding导致医疗用品、救护车、 dispatch中心和训练人员严重短缺。高额自付费用阻碍患者在危机期间利用EMS系统。解决这些障碍需要可持续 financing模式，如全民健康覆盖（UHC），以确保EMS可负担和可及。尽管部分中低收入国家成功提供免费基础服务和 state-funded运输，任何EMS系统的长期可行性完全取决于一致、制度化的 funding。
国内约束之外，EMS发展日益受全球卫生 financing优先级转变影响。近期发展援助 for health减少， coupled with向气候变化减缓、地缘政治安全和高收入国家国内优先事项 reallocation，扩大了中低收入国家卫生部门 financing gap（MacPherson et al., 2025）。这一过渡 heavily 影响EMS网络，这些网络常在国家预算中被 underprioritized且依赖外部援助。Paradoxically，这些 funding收缩可能暴露 underlying效率低下，并强化对更具韧性、自力更生和效率驱动EMS模式的需求。
沟通与协调挑战代表同等关键的瓶颈。许多中低收入国家缺乏免费紧急号码和集中 dispatch系统，严重延迟现场responders与接收医院间的接口。尽管建立计算机辅助 dispatch（CAD）系统为优化效率和减少响应时间的 proven途径，初始 setup成本常令人望而却步，成为资源约束地区的主要障碍。
熟练EMS人员短缺和标准化培训项目缺乏进一步损害中低收入国家EMS质量。因基础和高级生命支持的结构化教育稀缺，建立国家规制培训、认证和临床 protocol对 workforce能力至关重要。此外，培训还必须强调沟通和团队协作以简化现场协调（Nurumal et al., 2014）。这揭示了能力-利用悖论：仅投资培训并不必然转化为系统绩效改善。在缺乏充分基础设施、设备和系统整合的情况下，新培训人员可能未被充分利用或无法有效应用技能。这一结构瓶颈强调 workforce、基础设施和治理领域同步投资的必要性。
碎片化治理、过时立法和薄弱 leadership是中低收入国家EMS发展的其他关键障碍。集中和功能化EMS系统需要政府强 leadership。循证 policy制定、卫生系统评价和资源映射可用于改革和识别投资优先级（Mehmood et al., 2018）。此外，向警察、消防员、出租车司机和社区志愿者扩展 first-responder培训可帮助桥接人力资源缺口，尤其在农村地区。这些发现表明EMS绩效不仅是临床能力的反映，更是治理有效性的 broader indicator。薄弱 leadership、碎片化权威和监管 clarity 缺乏损害系统范围协调，凸显治理改革作为EMS加强策略核心组成部分的必要性。
强大多部门伙伴关系也为满足中低收入国家EMS的运营和 financial需求所必需。与非政府组织（NGOs）和私营公司及其他社区基础 initiative协作，在分担基础设施、人力和资源 cost方面发挥关键作用。这可确保重要紧急服务对每个人——尤其脆弱人群——保持可及和公平。在许多中低收入国家，这些伙伴关系不仅是补充性的，而是EMS提供的核心组成部分。这挑战了 formal、state-led系统是唯一可行模式的传统假设，凸显资源约束环境中 hybrid和协作approach的潜力。
最后，公众意识仍是EMS利用的关键决定因素。许多中低收入国家人群对免费救护车系统或政府支持服务缺乏意识，即使这些服务存在。因此，需要综合EMS教育以有效优化系统利用。
尽管存在这些潜在改善途径，若干局限应被承认。首先，纳入文章数量限于2009年至2023年发表者，可能排除其他相关研究。其次，仅选择英文、同行评审且全文可得的文献，可能排除其他语言发表或付费墙后的重要研究。最后，EMS系统纳入标准宽泛，未 specifically聚焦灾害和其他大规模伤亡事件期间的EMS绩效。
总体而言，本评价提供了中低收入国家EMS的全面综合。重要的是，它推进了当前理解，表明EMS挑战不仅由资源驱动，而且 deeply rooted于系统设计、治理和整合失败。解决这些结构性决定因素对发展能够应对常规 emergency和复杂全球卫生威胁的韧性、公平和语境响应性EMS系统至关重要。
**5. 结论**
本系统评价发现，中低收入国家的紧急医疗服务发展程度不一，范围从碎片化非正式系统到部分整合的国家结构。有效EMS整合的主要障碍包括薄弱治理、有限 financing、workforce短缺以及卫生系统组成部分间协调不佳。加强这些情境中的EMS需要语境特定的、面向系统的策略，优先整合、治理和多部门协作，以支持更公平和韧性的紧急护理。
