《Public Health in Practice》：Hidden out-of-pocket spending on health: A cross-sectional study on underestimation of catastrophic health spending in Vietnam
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摘要
目的
评估在越南排除间接自付支出（out-of-pocket, OOP）在多大程度上会导致灾难性卫生支出（catastrophic health spending, CHS）发生率被低估。越南家庭成员需承担住院期间必需的院内照护，因此会产生大量间接
摘要
目的
评估在越南排除间接自付支出（out-of-pocket, OOP）在多大程度上会导致灾难性卫生支出（catastrophic health spending, CHS）发生率被低估。越南家庭成员需承担住院期间必需的院内照护，因此会产生大量间接OOP支出。
研究设计
一项基于医疗机构的回顾性横断面调查。
方法
研究人员采用结构式问卷访谈了富寿省综合医院（Phu Tho Provincial General Hospital）219个具有住院或门诊成员的家庭，以收集直接和间接OOP支出及社会经济特征数据。直接OOP支出提取自医院收费记录。CHS发生率采用3个阈值计算：（i）卫生支出＞家庭非食品支出的40%（CHS40）；（ii）卫生支出＞家庭总支出的25%（CHS25）；以及（iii）卫生支出＞家庭总支出的10%（CHS10）。
结果
纳入间接OOP支出后，3种阈值下的CHS发生率均显著上升。在CHS40阈值下，CHS发生率由仅基于直接OOP支出计算的15.1%上升至纳入间接OOP支出后的31.1%，增加至2.06倍。在CHS25和CHS10阈值下也证实了相似趋势。间接OOP支出的主要构成因素包括医疗保险保费、患者及照护者膳食费用和交通费用。值得注意的是，仅在纳入间接支出后，16.0%的家庭才被归类为发生CHS40。上述结果凸显了当前世界卫生组织（World Health Organization, WHO）和世界银行（World Bank）对OOP支出的定义由于排除了间接OOP支出，而对经济负担造成了显著低估。
结论
排除间接OOP支出会显著低估越南CHS的真实发生率。为提高财务保护监测的准确性，可能需要考虑修订全球OOP支出定义，将间接OOP构成纳入其中。在越南情境下，提高护士与医生比（nurse-to-doctor ratio）可能有助于降低间接OOP支出，进而减少CHS发生率。仍需进一步开展基于人群的研究。
本文发表于《Public Health in Practice》，聚焦越南卫生筹资评估中的一个关键盲点：现行灾难性卫生支出（catastrophic health spending, CHS）测量主要依据直接自付支出（out-of-pocket, OOP），却忽视了患者及其家庭在就医过程中实际承担的大量间接OOP支出。全民健康覆盖（universal health coverage, UHC）将财务保护作为核心维度之一，国际上通常以CHS发生率和致贫性卫生支出发生率监测其进展。然而，世界卫生组织（WHO）和世界银行（World Bank）长期采用的OOP定义，虽然历经阈值修订，却未充分纳入交通、患者及陪护者餐饮、陪护住宿、医疗保险保费等与卫生服务利用密切相关的间接支出。研究论文指出，这种定义上的局限可能使相当数量遭受真实经济压力的家庭被排除在统计之外，从而影响UHC监测对“一个都不落下”原则的落实。
研究开展的现实背景具有鲜明的越南特征。越南住院照护在很大程度上依赖家庭成员承担基础性院内支持，包括备餐、喂食、清洁、如厕协助、更换尿布和洗衣等；对某些需要饮食治疗的患者，家庭供餐甚至具有临床照护属性。由此，至少1名家庭成员通常需长时间陪护在病床旁或医院附近，导致交通、餐饮、住宿以及机会成本相关负担显著增加。与此同时，越南非传染性疾病（non-communicable diseases, NCDs）负担持续上升、人口老龄化加快，住院时间延长和照护需求增加，使间接OOP支出更可能成为家庭财务脆弱性的放大器。尽管越南政府自21世纪初以来持续推动社会医疗保险改革，试图将卫生总费用中OOP占比降至40%以下，但到2019年该比例仍维持在45%。因此，在直接医疗支出依然较高的背景下，重新审视间接OOP对CHS低估的影响具有明显的政策必要性和国际监测意义。
为回答上述问题，研究人员在越南富寿省开展了一项基于医院的回顾性横断面研究，比较3类OOP定义下CHS发生率的差异：一是直接与间接OOP总和（含医疗保险保费），二是直接与间接OOP总和（不含医疗保险保费），三是仅含直接OOP支出，即WHO/世界银行现行推荐口径。研究表明，若忽略间接OOP支出，将明显低估医院服务利用家庭承受的真实经济负担。尤其在最严格的CHS40阈值下，纳入间接支出后CHS发生率较仅使用直接支出口径翻倍以上；在CHS25和CHS10阈值下亦观察到显著增幅。研究进一步指出，越南卫生系统中较低的护士与医生比，可能使医院基础照护更多依赖家属，从制度层面推动间接支出上升。总体而言，该研究不仅对现行全球财务保护监测框架提出经验性质疑，也为低中收入国家（low- and middle-income countries, LMICs）重新定义卫生经济负担提供了实证依据。
研究主要采用基于医疗机构的回顾性横断面调查方法，以富寿省综合医院为样本来源，按概率比例规模抽样（probability-proportional-to-size, PPS）和系统随机抽样选取住院及门诊患者家庭，共纳入219户。研究人员使用改编自世界银行生活水平测量研究（Living Standard Measurement Study, LSMS）的结构式问卷，通过REDCap电子数据采集系统收集过去12个月的家庭支出、直接与间接OOP及社会经济信息，并从医院账务系统提取直接医疗支付数据。CHS分别按CHS40、CHS25、CHS10三个阈值计算，采用McNemar检验比较不同OOP定义下CHS发生率差异，并按家庭总支出划分财富五分位分析低估分布。
3.1. Characteristics of participants
研究首先描述了样本家庭的社会人口学与经济学特征。219个受访家庭的平均家庭规模为3.95，与全国平均值3.89接近；家庭户主中京族占93.2%，与全国水平相近。样本中高等教育比例高于全国平均，但医疗保险参保率为84.0%，略低于全国90.2%。论文据此认为，除教育水平和保险参保情况外，样本家庭总体上与越南全国平均特征较为接近，因此具备一定参照价值。这一结果为后续CHS估计提供了背景基础，也说明所观察到的经济负担并非完全来自极端特殊人群。
3.2. Incidence of household catastrophic health spending (CHS)
本部分是全文核心结果。研究比较了3种阈值和3种OOP定义下的CHS发生率，发现无论采用CHS40、CHS25还是CHS10，只要将间接OOP纳入，总体CHS发生率均显著高于仅纳入直接OOP的传统算法。在CHS40阈值下，仅直接OOP计算的CHS发生率为15.1%，而纳入间接OOP且包括医疗保险保费后升至31.1%，为原来的2.06倍；若纳入间接OOP但不含保费，则仍达21.9%。在CHS25阈值下，发生率分别为15.1%、26.0%和20.1%；在CHS10阈值下，分别为34.2%、53.4%和43.4%。这些差异均具有统计学显著性（P＜0.001）。研究由此证明，现行仅统计直接OOP的框架系统性低估了家庭卫生经济风险。论文还指出，仅凭间接OOP支出本身，就可使9.1%的家庭达到CHS40、11.0%的家庭达到CHS25、14.2%的家庭达到CHS10，进一步说明间接支出并非边缘构成，而是足以单独触发灾难性支出的关键因素。
3.3. Rates of CHS underestimation due to the exclusion of indirect OOP spending
该部分进一步量化“低估”的规模。研究将“仅在纳入间接OOP后才被识别为CHS的家庭”占全部样本家庭的比例定义为CHS低估率。结果显示，CHS10阈值下低估率最高，为19.2%；CHS40为16.0%；CHS25为11.0%。这意味着，若沿用仅含直接OOP的传统定义，将有相当比例已经遭受卫生经济冲击的家庭在统计中被误判为“未发生CHS”。论文以“冰山”意象强调，当前监测仅看到了露出水面的部分，而大量真实承压家庭仍处于“水面以下”。进一步分析显示，在所有被归类为CHS的家庭中，仅因纳入间接OOP而被识别出来的比例分别达到CHS40下的51.5%、CHS25下的42.1%和CHS10下的35.9%。这一发现从另一个角度说明，CHS病例中有相当大一部分实际上由隐性成本驱动。
研究还考察了不同财富五分位中的低估差异，发现较富裕与最富裕组的低估率通常高于中等收入组。论文据此指出，经济条件较好的家庭更有能力实际发生交通、膳食和保险保费等间接支出，因此在现有定义下，其真实负担更容易被漏计；而较贫困家庭则可能因财务约束而减少就医或压缩相关支出，使负担表现被掩盖。这说明忽视间接OOP不仅低估总体CHS水平，也可能扭曲不同社会经济群体之间的负担分布。
3.4. Composition of indirect OOP spending
在间接OOP构成方面，研究显示医疗保险保费占比最高，为65.9%；其次是住院患者及陪护者餐饮费用，占15.4%；交通费用占13.8%；陪护住宿费用占4.9%。按财富分层观察，医疗保险保费在最贫困组中的占比为37.6%，在中等收入组升至67.2%，在较富裕组和最富裕组中分别达到78.3%和65.9%，整体上呈较高水平。该结果表明，间接OOP并非仅由陪护生活性支出构成，保险保费在家庭卫生财务负担中占据重要地位。论文因此提出，将保费排除在OOP之外，可能进一步弱化对卫生相关财务压力的完整识别。
讨论部分围绕测量框架、政策含义和研究局限展开。研究人员指出，现行CHS定义因其操作简便和国际可比性而被广泛应用，但若仅关注直接OOP，可能无法完整体现UHC和可持续发展目标（Sustainable Development Goal, SDG）关于财务保护和“不让任何人掉队”的要求。尤其在越南这类家庭陪护承担大量基础照护任务的卫生系统中，交通、食宿和保费等间接支出是真实、持续且与就医直接相关的经济负担。尽管将间接OOP纳入监测会带来测量难度、调查成本和跨国可比性问题，但论文认为，这并不足以成为长期忽视其重要性的理由。研究还指出，既然现行定义中已纳入同样较难精确测量的非正式支付和实物支付，那么对间接OOP的排除在逻辑上并不完全一致。
在制度层面，论文特别讨论了越南护士与医生比较低这一结构性背景。随着NCDs死亡占比由2014年的78%升至2019年的81%，长期照护与频繁照护需求同步上升，而越南护士与医生比从2008年的1.19仅升至2012年的1.34，明显低于部分亚洲国家。研究认为，这种人力配置特征可能促使医院继续依赖家庭成员承担基础住院照护，从而增加陪护相关餐饮、住宿及其他间接支出。虽然论文并未将其界定为唯一因果因素，但提示在老龄化和慢病负担上升背景下，强化护理人力配置可能有助于降低家庭陪护依赖，进而减少照护相关间接OOP支出。
研究也如实指出了局限性。首先，间接OOP的定义在不同研究中尚不统一，影响结果可比性；其次，家庭过去12个月支出依赖回忆报告，存在回忆偏倚和分类误差；再次，本研究基于单一省级医院样本，仅纳入住院或门诊服务利用家庭，不能直接代表全国一般人群CHS水平；此外，研究开展于COVID-19期间相对平稳阶段，无法明确识别疫情对服务利用和OOP水平的独立影响。尽管如此，该研究仍是较早系统比较直接OOP与总OOP口径下CHS发生率差异的定量研究之一，且通过医院收费记录与家庭调查相结合，提高了支出测量的完整性。
结论部分可译为：本研究提示，在CHS测量中排除间接OOP支出，可能会显著低估CHS发生率。当前仅基于直接OOP支出的CHS框架，可能无法识别那些承受大量间接OOP负担的家庭。尽管WHO和世界银行关于OOP支出的现行定义为监测财务保护提供了务实且具有国际可比性的方法，但本研究结果表明，间接OOP支出也可能在家庭财务困难中发挥重要作用。未来仍需开展多国和基于人群的研究，以评估是否以及如何以可行且可比的方式将间接OOP支出纳入CHS测量。当前财务保护监测方法，或可从更广义地考虑那些未被直接OOP充分捕捉的卫生相关支出中获益。
