《Public Health in Practice》：Impact of COVID-19 pandemic on surgical cancer care disparities according to socioeconomic status
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本研究旨在探讨COVID-19大流行期间医疗资源短缺是否加剧了荷兰外科肿瘤治疗中既存的社会经济差异。该研究采用回顾性基于人群的队列研究设计，纳入国家医疗质量登记系统中接受肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌或恶性肝肿瘤手术的患者。研究将大流行队列（2020年3月15日至
本研究旨在探讨COVID-19大流行期间医疗资源短缺是否加剧了荷兰外科肿瘤治疗中既存的社会经济差异。该研究采用回顾性基于人群的队列研究设计，纳入国家医疗质量登记系统中接受肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌或恶性肝肿瘤手术的患者。研究将大流行队列（2020年3月15日至2022年4月24日）与流行前队列（2018-2019年）进行比较。社会经济地位（SES）基于邮政编码水平评分。主要结局为两队列间SES分布的差异。次要结局包括治疗启动时间和III期疾病的概率。多变量logistic回归纳入所有与肿瘤分期相关的变量。
研究共分析了29,792例手术（大流行期14,208例；流行前15,584例）。两期间SES分布相似（中位数0.057 vs 0.059，p=0.7）。两队列治疗启动时间的中位数均为27天（p=0.10），且未观察到SES相关差异。各SES组中III期手术比例相当。校正分析显示，任一队列中SES与肿瘤分期均无关联（大流行期校正比值比[aOR] 0.88，95%置信区间[CI] 0.74–1.03）。
研究者得出结论：尽管大流行期间医疗系统承压，荷兰外科肿瘤治疗的可及性在各SES组间仍保持公平。
本研究围绕COVID-19大流行期间医疗资源短缺背景下荷兰外科肿瘤治疗的社会经济公平性问题展开。研究背景源于全球范围内社会经济地位（SES）差异对癌症发病、治疗及预后产生显著影响的现实。既往研究表明，低社会经济地位群体往往面临更高的癌症发病率、更晚的疾病分期诊断以及更差的生存结局。尽管荷兰医疗体系在全球医疗可及性与质量指数中排名第三，被视为医疗服务公平性较好的国家，但该国综合癌症组织报告仍显示高收入患者诊断时分期更有利，这部分归因于其更高的筛查参与度和健康素养。COVID-19大流行导致医疗需求激增、手术室人力与设施向重症监护转移、医务人员病假、物理隔离要求以及物资短缺，形成了前所未有的全国性医疗资源紧张局面。在此背景下，研究聚焦外科肿瘤领域，提出三项假设：若低SES患者面临更大就医障碍，则其在外科治疗中可能呈低代表分布；此类障碍可能导致延迟就诊，表现为更晚的疾病分期；在系统压力下，高SES患者可能更具缩短等待时间的优势，而低SES患者可能因健康素养不足导致治疗延误。
研究纳入荷兰临床审计研究所质量登记系统中接受肺癌、肝胆及上消化道肿瘤手术的患者，利用2018年1月14日至2022年4月24日数据，比较大流行期与流行前队列。社会经济地位评分由荷兰统计局基于2019年教育水平、劳动参与度和经济状况对邮政编码区域赋分，范围-1至1，以总体中位数0为参照，按十分位数分为低、中、高三组。治疗启动时间计算从组织病理学诊断或多学科肿瘤委员会确定治疗方案至新辅助治疗开始或手术日期，72小时内急诊手术者排除。以超过六周作为治疗延误标准。主要结局为两队列SES分布差异，以低SES患者代表性衡量外科肿瘤治疗可及性；次要结局包括局部晚期肿瘤（III期，基于pTNM分期）概率作为延迟就诊指标，以及治疗启动时间作为应对预约挑战时患者医疗系统导航能力的代理指标。研究采用多重填补法处理缺失数据，运用预测均值匹配法（PMM）对连续变量、logreg/polyreg对分类变量进行15次重复填补，按Rubin法则整合估计值。统计学分析采用密度图、Wilcoxon秩和检验和卡方检验比较SES分布，多变量logistic回归分析SES与III期肿瘤概率及治疗延误的关联，校正性别、年龄、心脏及肺部合并症、美国麻醉医师学会（ASA）评分和肿瘤类型等协变量。
研究结果显示，共纳入29,792例手术，大流行期周均手术量从136例降至129例。患者平均年龄66岁，女性占42%，多数（70%）为I-II期肿瘤。两队列基线特征无显著差异，但大流行期肺部合并症比例略低（19% vs 21%，p=0.02），ASA 3分比例更高（40% vs 36%，p<0.001）。肺癌为最常见类型。SES中位数在两队列间无差异（0.057 vs 0.059，p=0.7），SES分组分布及密度热图亦相似（p=0.6），高SES区域患者占43%，低SES区域仅占17%。多重填补后结果一致。肿瘤分期分布两队列相似（p=0.4），25%为III期肿瘤。校正后低SES与III期肿瘤风险无关联（大流行期aOR 0.88，95% CI 0.74–1.03；流行前aOR 0.88，95% CI 0.75–1.03），排除2020年的敏感性分析结果相似。治疗启动时间中位数在两队列及各SES组间均为27天，无显著差异。延误治疗（>6周）发生率流行前为23%，大流行期为22%（p=0.051）。值得注意的是，流行前低SES患者治疗延误风险显著高于中等SES组（aOR 1.17，95% CI 1.02–1.35），但该劣势在大流行期消失（aOR 0.98，95% CI 0.85–1.13）。
讨论部分，研究人员指出该研究为基于全国强制质量登记系统的外科肿瘤患者大样本队列，覆盖大流行全程，数据质量有保障，并采用多重填补减少缺失偏倚。但局限在于SES基于邮政编码而非个体水平，且仅纳入手术患者，无法反映非手术治疗人群；肿瘤分期分布亦不能代表全部癌症患者。研究同时承认大流行期新辅助治疗增加可能影响局部晚期肿瘤手术数量，但2020年排除敏感性分析未改变结论。
研究结果与多数国际报告COVID-19期间社会经济不平等扩大的发现形成对比。研究人员推测，荷兰（近）全民医保覆盖、缺乏公私并行体系及显著区域差异的医疗组织模式可能是关键保护因素。癌症治疗在大流行期间获得优先保障，减少了推迟治疗及其不平均分配的可能性。瑞典一项教育水平不影响必要医疗服务利用的研究提供了佐证。然而，研究人员也警示，即使在（近）全民医保体系内，当癌症治疗优先化不可行时，资源短缺仍可能引发不平等，政策制定者需保障公平可及，医务人员应关注边缘化群体需求。此外，研究人员强调"零差异"研究的发表价值，以增进对医疗体系公平韧性因素的理解。
研究结论为："Despite the unprecedented pressure on the healthcare system during the COVID-19 pandemic, this study found no evidence of increased socioeconomic inequalities in surgical cancer care in the Netherlands. These findings contrast with reports from other countries and suggest that the organization of a healthcare system determines the extent to which countries are vulnerable to rising inequalities in times of healthcare scarcity. It appears that healthcare systems such as that of the Netherlands — characterised by (near-) universal health coverage and the absence of parallel public–private systems or pronounced regional disparities in service availability — may be less susceptible to such inequalities."（译文：尽管在COVID-19大流行期间医疗系统面临前所未有的压力，本研究未发现荷兰外科肿瘤治疗中社会经济不平等加剧的证据。这些发现与其他国家的报告形成对比，表明医疗体系的组织方式决定了各国在医疗资源短缺时期面对不平等加剧的脆弱程度。以荷兰为特征的、具有（近）全民医保覆盖且不存在公私并行体系或服务可及性显著区域差异的医疗体系，似乎对此类不平等较不敏感。）
