脊髓损伤/疾病(SCI/D)患者骨盆部位压力性损伤皮瓣修复术的外科及康复结局

《Spinal Cord》：Pressure injury flap surgery in people with spinal cord injury/disorder: surgical and rehabilitation outcomes

　　

摘要：本研究为回顾性病历审计(retrospective chart audit)，于三级医院脊髓损伤单元(Spinal Injuries Unit, SIU)开展，旨在描述脊髓损伤或疾病(spinal cord injury or disorder, SCI/D)患者行骨盆部位压力性损伤(pressure injury, PI)皮瓣(flap)修复术后并发症的全貌，并探讨术后并发症的相关影响因素。研究提取2015年至2023年间因皮瓣手术入院者的91项变量数据，包括人口学特征、内科及手术详情、功能状态、术前及术后管理情况和并发症，采用描述性分析及非参数检验进行分析。结果显示，研究期间61例SCI/D患者共接受84次皮瓣手术；出院时95%可耐受至少4小时坐位，50%可耐受超过8小时坐位，但15%(n=9/59)转移能力下降，27%(n=17/63)需增加个人照护支持。超重(是/否)与总并发症发生数增加54%显著相关(B＝0.43, SE＝0.22, IRR＝1.54, 95% CI [1.01, 2.35], p＝0.045)，糖尿病(是/否)则无显著关联。局部并发症与入院时压力性损伤数目、既往皮瓣手术史、住院时长(length of stay, LoS)、术后至开始坐位训练天数、术后至出院天数、骨髓炎(osteomyelitis)、入院时痉挛(spasticity)及疼痛加重呈正相关；全身并发症与糖尿病及术后至出院天数相关。结论：皮瓣术后并发症常见，影响康复进程及住院时长；通过分别考察局部与全身并发症，本研究全面呈现了SCI/D人群皮瓣术后的外科及康复轨迹。本研究发表于《Spinal Cord》。

脊髓损伤/疾病患者骨盆压力性损伤皮瓣修复术的外科及康复结局——论文解读

本文解读的原创性研究题为"Pressure injury flap surgery in people with spinal cord injury/disorder: surgical and rehabilitation outcomes"，发表于《Spinal Cord》。压力性损伤(pressure injury, PI)，旧称压疮(pressure ulcer)，是脊髓损伤或疾病(spinal cord injury or disorder, SCI/D)患者常见的继发性并发症，显著降低生活质量并造成沉重卫生经济负担，其中Ⅲ～Ⅳ期复杂PI常需清创并行皮瓣(flap)修复术（常用筋膜皮瓣fasciocutaneous flap或肌皮瓣myocutaneous flap）。文献报道皮瓣术后并发症发生率为21%～74%，包括伤口裂开(dehiscence)、感染、坏死、血肿(hematoma)、血清肿(seroma)及全身并发症如泌尿系感染(urinary tract infection, UTI)、肺炎、院内新发PI等，且并发症会延长住院时长(length of stay, LoS)。然而既往研究多聚焦局部手术部位并发症，较忽视影响整体康复恢复的全身并发症，且关于并发症危险因素的证据有限。鉴于此，研究人员开展此项回顾性队列研究，旨在全面描述SCI/D患者骨盆PI皮瓣修复术后局部与全身并发症谱，并探索与之相关的临床及人口学危险因素，以期为优化围手术期管理及康复路径提供依据。

主要研究方法简述

研究人员采用回顾性病历审计设计，纳入2015—2023年澳大利亚布里斯班某三级脊髓损伤单元(Spinal Injuries Unit, SIU)连续收治的≥18岁、因骨盆PI接受皮瓣修复术的SCI/D患者（排除外院手术后转入者），最终纳入61例患者共84次手术（65次入院）。从病历中提取91项变量，涵盖人口学、损伤特征〔按美国脊髓损伤协会(American Spinal Injury Association, ASIA)/国际脊髓损伤神经学分类标准ISNCSCI分级〕、术前管理、手术细节（皮瓣类型、是否同期处理多发PI、留置引流时间）、并发症〔区分为局部并发症——缝线裂开、局部感染、出血、血肿/血清肿、部分皮瓣坏死或失败；全身并发症——肺炎、UTI或尿脓毒症urosepsis、非皮瓣相关新发院内PI，早期并发症按Clavien-Dindo分级分为轻症Ⅰ～Ⅱ级与重症Ⅲ～Ⅴ级〕、术后管理（严格卧床(offloading)≥3周、逐步渐进坐位训练始于术后约4周）及出院功能状态。采用描述性统计、Kendall's tau-b相关分析、Mann-Whitney U检验及Poisson回归（以最近一次手术n=61进行推断性分析，缺失值成对删除）进行数据分析，SCI/D人群体质量指数(body mass index, BMI)按校正标准界定超重（理想16～22 kg/m2，超此范围为超重/肥胖）。

研究结果

Sample characteristics（样本特征）：61例患者中男性占89%(54/61)，平均年龄53岁(SD=13.7)，82%为创伤性SCI/D，56%截瘫(paraplegia)，67%完全性损伤(ASIA Impairment Scale AIS A)；50%每入院次处理1处PI（范围1～6），最常见部位为坐骨结节(ischial tuberosity, 48%)、大转子(greater trochanter, 20%)、骶骨(sacrum, 20%)及足(20%)。

Flap repair surgery（皮瓣修复手术）：中位术后至出院天数为123天(IQR=88.3～178.8)；75%仅行单次皮瓣手术，最常使用后侧大腿(posterior thigh)皮瓣(40%)，73%为筋膜皮瓣。

Functional status and equipment（功能状态与辅助设备）：出院时95%(54/57)可坐≥4 h，47%(27/57)可坐≥8 h（术前分别为55%和17%）；15%(9/59)转移(transfer)能力下降，27%(17/63)需更多个人照护；51%需更换现有设备，68%需至少新增一件设备（多为如厕/洗浴辅具及轮椅坐垫）。

Co-morbidities and pre-admission management of PI（合并症与术前PI管理）：按SCI/D校正BMI，74%(45/62)超重/肥胖；糖尿病占28%(18/65)，其中有HbA1c数据者43%＞6.5%；22%(14/65)有既往皮瓣手术史；多数术前接受过全科医生、护士、物理治疗师及SIU专科门诊评估。

Complications and surgical revisions（并发症与手术翻修）：84次手术共记录230例次并发症（中位2, IQR 1～4），含79例次局部并发症及151例次全身并发症；89%的手术至少发生1项并发症。局部并发症以缝线裂开(70%)和局部感染(46%)最常见；全身并发症以UTI和新发院内PI最常见。25%(21/84)的手术发生新发院内PI（共33处，63%为Ⅰ～Ⅱ期，多位于大转子），认为多与严格术后卧床体位有关。14%(12/84)需手术翻修，多发生于开始坐位前。早期（坐位前）并发症76%为Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ级。

Postoperative complicating factors（术后干扰因素）：术后最常见干扰因素为疼痛加重(42%)及自主神经功能障碍(autonomic dysfunction, 20%)；疼痛是不耐卧位主因，心理因素（长期卧床致抑郁、社交隔离等）是不依从渐进坐位方案的主因。41%(24/84)的手术在开始后曾回退至严格卧床（中位13.5天），主要因缝线裂开或新发PI。

Postoperative bed rest（术后卧床情况）：严格卧床后，中位至开始床上活动(bed mobility)为术后31天，至开始坐位为54天，至使用如厕/洗浴辅具坐位为86天。

Correlational analyses（相关分析）：Kendall's tau-b显示总并发症数与超重(τ_b=0.273, p=0.018)、LoS、术后至出院天数、术后至坐位天数、糖尿病(τ_b=0.226, p=0.045)、尿失禁影响术区(τ_b=0.232, p=0.040)正相关。局部并发症与入院PI数、既往皮瓣手术、LoS、术后至出院/坐位天数、骨髓炎、入院时痉挛、疼痛加重正相关；全身并发症与超重、术后至出院天数、糖尿病正相关。

Inferential analyses（推断统计分析）：Mann-Whitney U显示局部并发症在有骨髓炎、入院时痉挛、＞1处PI、术后疼痛加重、既往皮瓣手术者显著更高(p＜0.05)；尿失禁者总并发症显著更高(p=0.040)。Poisson回归证实超重使总并发症预期发生率增加54%(IRR=1.54, 95% CI [1.01, 2.35], p=0.045)，糖尿病未达统计学显著性(IRR=1.25, p=0.187)。

讨论与结论（翻译浓缩）

本研究发现尽管在高度专业化SCI服务中心，89%的SCI/D患者皮瓣术后出现并发症（局部并发症率82%，全身并发症率68%），但大多数为Clavien-Dindo Ⅰ～Ⅱ级轻微并发症，且95%出院时可坐至少4小时，提示总体功能恢复良好。校正BMI定义的超重使总并发症风险增加54%，强调术前及长期卧床期间体重管理的重要性；糖尿病在本样本中未显示显著增加总并发症，与部分既往研究一致，但因样本量需更大研究验证。局部并发症（尤缝线裂开及感染）与入院时PI数目多、既往皮瓣手术、骨髓炎、痉挛、疼痛加重及更长LoS和延迟康复里程碑（如开始坐位）显著相关，常延缓康复进程；全身并发症（UTI、新发院内PI等）也与延长住院相关，新发PI多发生在严格卧床期的大转子区域。不能维持术后卧位常与疼痛（58%）及心理社会因素有关，提示需综合镇痛、痉挛控制及心理支持。多数患者需更新轮椅坐垫或辅具，15%转移能力降级，提示术前应告知可能需增加社区照护支持。研究局限性包单中心、回顾性、样本量较小及部分数据缺失。

结论(Conclusions)：皮瓣修复术后并发症在SCI/D人群中高发且具有多因素性，全面记录局部与全身并发症可更好呈现术后外科及康复全貌。尽管存在挑战，多数患者获得良好坐位功能恢复。较高BMI与并发症增加相关，应在围手术期予以关注；糖尿病在本队列未增加并发症风险。结果将为修订临床路径提供依据，强调在专科中心进行整体多学科(multidisciplinary, MD)评估与管理以减少并发症、优化结局，未来需进一步阐明危险因素并制定针对性降低并发症及LoS的策略。