《International Journal of Emergency Medicine》：Effect of a mobile-based intervention (Code Sama) on door-to-needle time in acute ischemic stroke patients: a quasi-experimental study
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摘要：进门至静脉溶栓时间（Door-to-Needle Time, DTN）是急性缺血性卒中救治的关键绩效指标，延误直接与较差的临床结局相关。本研究旨在评估基于移动端的软件干预（Code Sama）对急诊科（Emergency Department, ED）D
摘要：进门至静脉溶栓时间（Door-to-Needle Time, DTN）是急性缺血性卒中救治的关键绩效指标，延误直接与较差的临床结局相关。本研究旨在评估基于移动端的软件干预（Code Sama）对急诊科（Emergency Department, ED）DTN时间的缩短效果。本研究为类实验研究（quasi-experimental study），采用非等同对照组、前测-后测设计，于伊朗大不里士（Tabriz）一家综合卒中中心开展。60名急诊科护士参与实施一款移动端临床决策支持应用程序。患者数据通过经验证的计时核查表由直接观察法收集。对照组含60例接受常规照护的急性缺血性卒中患者，数据收集时间为连续8周；干预组含60例在护士接受Code Sama应用培训并开始使用后入组治疗的同类患者。主要结局指标DTN时间由经过培训的昼夜值守观察员记录各关键救治节点时间戳，经正态性检验后采用独立样本t检验进行数据分析。结果显示，两组患者在基线人口学及临床特征（包括年龄、性别、美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS）评分）上具有同质性（p＞0.05）。对照组基线平均DTN时间（48.60±2.52 min）与干预组前测均值（48.23±2.40 min）无显著差异；干预实施后，干预组平均DTN时间显著降至42.96±1.45 min，与其自身前测相比差异有统计学意义（t(48)=10.25, p＜0.001），与对照组后测时段相比亦显著降低（t(47)=10.58, p＜0.001），效应量极大（Cohen's d＞2.5）。研究人员得出结论，实施"Code Sama"移动端干预与急性缺血性卒中患者DTN时间显著缩短相关，提示该工具可作为优化急诊工作流程的可行策略，但尚需随机对照试验予以证实。试验注册：伊朗临床试验注册库（Iranian Registry of Clinical Trials, IRCT）。
论文解读："Code Sama"移动端干预对急性缺血性卒中患者进门至静脉溶栓时间（DTN）影响的研究
研究背景
卒中尤其是急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）是全球致死和长期致残的首要原因，其中约85%为缺血性脑卒中，系脑动脉突然闭塞致脑组织缺氧、神经元快速死亡所致。静脉给予组织型纤溶酶原激活剂（tissue-type Plasminogen Activator, tPA / alteplase）是AIS再灌注治疗的金标准，其疗效高度依赖治疗时间窗，推荐在发病4.5 h内启动，且进门至静脉溶栓时间（Door-to-Needle Time, DTN）国际指南目标为≤30 min。每延迟15 min开始治疗，住院死亡率增加约4%，独立行走概率降低约4%。急诊科（Emergency Department, ED）护士作为首诊接触者，承担识别疑似卒中、启动评估、协调团队及安全给药等关键职能，其工作效率直接影响DTN。现有"Code Stroke"快速反应团队虽有效，但仍缺乏针对床旁护士的即时临床决策支持工具。既往mHealth（mobile Health，移动健康）研究多聚焦院前通知或远程会诊，少有面向护士的床旁决策支持系统，且在资源可变环境中证据有限。伊朗大不里士Imam Reza医院虽已推行纸质版Code Stroke流程，仍难以稳定达标DTN≤30 min。基于此，研究人员设计并评估了一款名为"Code Sama"的移动端临床决策支持应用对缩短AIS患者DTN的效果，论文发表于《International Journal of Emergency Medicine》。
主要研究方法概述
研究类型为设有非等同对照组的前测-后测类实验研究（quasi-experimental study with non-equivalent control group pretest-posttest design），于2024年在伊朗大不里士Imam Reza综合卒中中心ED开展。样本来源于连续入组的AIS行静脉tPA患者，对照组（n=60）为干预前接受常规纸质流程照护的患者，干预阶段先行30例前测再予护士培训并使用Code Sama应用后纳入30例后测患者（干预组共60例，前后各30）。60名符合资质的ED注册护士全员参与并接受30 min标准化培训及2周磨合期。主要结局DTN由专职研究观察员实时记录8个关键节点时间（到院、分诊、通知卒中团队、首医师评估、医嘱CT、到达CT室、CT完成、tPA推注开始），计算T8?T1。应用（Code Sama）含BE-FAST识别、自动计时、NIHSS计算器、tPA禁忌证勾选清单、体重基tPA剂量计算、离线协议查阅及一键拨号模块，经用户中心设计及专家内容效度验证（CVI=0.92）。实施保真度通过内置匿名使用统计、护士自评问卷及观察员记录三重评估。计量资料经正态性检验后采用独立样本t检验与配对t检验，分类变量用卡方检验，效应量计算Cohen's d，以p＜0.05为差异有统计学意义。
研究结果
Homogeneity of patient groups（患者组同质性检验）
经独立样本t检验与卡方检验，对照组与干预组在年龄、性别、高血压/糖尿病等合并症、发病至到院时间、到院方式（EMS或私家车）、基线NIHSS评分等方面均无显著差异（p＞0.05），证实两组基线具可比性；对照组前后两时段DTN亦无差异（48.76 vs 48.60 min, p=0.788），排除时间趋势干扰。
Main outcome: comparison of door-to-needle time（主要结局：DTN时间比较）
干预组前测平均DTN为48.23±2.40 min，后测降至42.96±1.45 min，前后配对比对差异极显著（t(48)=10.258, p＜0.001, Cohen's d=2.65）。干预组后测均值显著低于对照组后测（42.96±1.45 vs 48.60±2.52 min, t(47)=10.58, p＜0.001, Cohen's d=2.73）。表明Code Sama应用实施与DTN缩短约5.27 min（降幅10.9%）相关，且对照组无自发改善，支持干预效应。
Exploratory analysis: associations between characteristics and DTN（探索性分析：特征与DTN的关联）
干预后时段按值班护士资历、既往tPA培训史、患者年龄、性别、NIHSS及到院方式行相关与多元线性回归，均未显示与DTN有显著关联（所有p＞0.05, R2=0.062），提示上述被测因素不是DTN缩短的主要驱动因子，干预效果较独立于患者及当班护士个体特征。
讨论与结论（翻译归纳）
研究人员讨论指出，Code Sama通过降低急诊护士认知负荷（cognitive offloading）、标准化卒中评估与通知流程、增强护士自主启动评估信心（just-in-time learning）等机制缩短DTN，效应量（Cohen's d＞2.5）优于多数单一质量改善措施，且与需重组流程或团队的干预相比成本低廉。但干预后平均DTN（≈43 min）仍未达指南推荐≤30 min理想目标，提示尚需结合院前通知、平行处置流程及专职卒中团队等系统层面改进。研究局限含历史对照潜在霍桑效应（Hawthorne effect）、单中心、未盲法、未测90天功能预后（modified Rankin Scale, mRS）及未评估长期可持续性与成本效益。未来需多中心随机对照试验验证因果并考察对患者中心结局之影响。
结论翻译：本类实验研究提供初步证据表明，实施"Code Sama"移动端干预与急性缺血性卒中患者进门至静脉溶栓时间（DTN）显著缩短相关。该工具通过支持流程标准化与床旁临床决策，显示出作为急诊卒中照护优化组成部分的应用前景；受非随机设计限制尚不能确立因果，需今后随机对照试验确认有效性并评价患者结局指标。
