重新聚焦精神医学培训中的生物-心理-社会医学模式

《Academic Psychiatry》：Recentering the Biopsychosocial Model in Psychiatric Training

　　

医师如何对待患者及其呈现的问题，受到其知识组织所围绕的概念性模式的影响。1977年，George Engel发表了他的开创性论文《对新医学模式的需求：对生物医学的挑战》，引入了后来成为生物-心理-社会模式（biopsychosocial model, BPS）基础的框架。Engel认为，当时将疾病主要定义为生物学异常的医学模式是不完整的，因其未能充分考虑疾病的心理、行为和社会维度，而这些维度塑造了患者如何体验症状以及接受何种治疗。Engel提出了一种更包容的临床框架，涵盖生物学因素、心理体验以及疾病发生的社会环境。数十年后，Engel的模式仍被用于讨论我们如何认识疾病、培训医师以及提供医疗服务。在该刊近期发表的一篇教师观点中，Michael Kahn建议向患者提出"高回报问题"以更好地理解患者的世界，例如："你生命中最重要的那个人是谁？""告诉我你住在哪里以及和谁一起住。""你如何度过你的日常？""什么带给你愉悦？"有人可能会问，鉴于精神科评估中已经包含详细的心理社会史，为何还需要这些问题。然而，考虑到三十年住院医师工作经验，Kahn博士指出，当前临床培训的现实往往削弱了这种预期。随着精神科临床护理日益强调症状减轻，且在住院环境中趋向于推进出院，住院医师可能不再询问关于患者生活的最基本问题。如果经验丰富的教育者在受尊重的项目中都观察到这种趋势，Kahn博士是否正在识别该领域更广泛的问题？尽管目前尚无研究支持这种担忧，但研究人员通过观察也受到住院医师和实习医师中存在类似趋势，并担忧一种有问题的发展方向正在形成。随着效率被优先考虑，我们是否正在向"清单式思维"发展，在这种思维模式下，临床评估变得机械化，面临遗漏"被访谈人类存在的部分或全部心理社会方面"的风险？

研究人员均认识到，精神障碍不仅仅是其生物学表现。具体而言，研究支持许多（若非全部）精神科诊断都受到心理和社会因素的影响。例如，就业与精神分裂症^{schizophrenia}和双相障碍^{bipolar disorder}患者的症状较轻程度相关；种族隔离与抑郁和精神病性障碍相关；较低的教育水平与重性认知障碍^{major cognitive disorder}相关。尽管列举尚不完整，其他相关因素还包括不良童年经历、主要支持系统的问题、缺乏稳定和支持性人际关系、自然灾害、粮食不安全、休闲机会、住房不稳定以及社区暴力暴露。除了这些外部条件，内在的心理过程，如个体如何解释经历和应对压力源，也对疾病的发作和病程有贡献。慢性应激/稳态负荷^{allostatic overload}可能导致被认为起源于"生物学"的疾病复发或恶化。

鉴于这些关联，如果不了解患者生活的背景以及他们通过其进行意义建构的心理框架，是否可能以整体方式治疗患者？纯粹以症状为中心的方法可能提供一些即时缓解，但往往忽视导致或加剧疾病的因素。相比之下，关注疾病表现中的社会和心理方面有助于更准确的形成式评估，并最终实现更有效的护理。事实上，具有相同精神科诊断和药物治疗方案的患者，基于生物-心理-社会形成式评估中揭示的其他因素，可能在自杀及其他致死和致残原因方面存在广泛不同的风险。因此，生物-心理-社会形成式评估对安全适当的风险管理护理至关重要，因为它澄清了我们如何最佳治疗和倡导患者。此外，考虑生物-心理-社会模式有助于促进多学科团队的参与，这是精神科治疗的基石。

教育评估机构对维持生物-心理-社会评估和治疗方法的期望与此一致。毕业后医学教育认证委员会^{Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)}的里程碑要求住院医师识别和辨认在患者表现中起作用的生物学、心理社会和发育因素；将所有信息（包括生物学、心理社会和发育因素）综合为全面的形成式评估；并基于多种概念模型构建形成式评估。同样，在美国精神病学与神经病学委员会^{American Board of Psychiatry and Neurology (ABPN)}要求的临床技能验证考试中，住院医师候选人需要获取社会、文化、种族和民族史。最后，美国医学院协会^{Association of American Medical Colleges (AAMC)}的核心可委任专业活动^{Core Entrustable Professional Activities (EPAs)}强调，学习者必须将患者特定数据（如社会和文化健康决定因素）整合到临床推理和决策中。虽然与认证要求无关，但值得注意的是，生物-心理-社会形成式评估有助于记录支持合规计费和编码所需的医疗决策（住院医师最终必须学习），这对大多数精神科服务都是如此。

学术精神科医师如何确保生物-心理-社会形成式评估在未来几代培训医师中不丢失？一种潜在的解决方案是教导住院医师在初次评估时，不是从症状回顾开始，而是努力将患者作为一个人来理解。如果患者没有以急需讨论急性症状来开始评估，住院医师可以在访谈早期纳入Kahn博士推荐的类似问题，而不是从症状评估开始。这种方法有助于在诊断评估的同时（而非之后）建立对患者生活和环境的认识。以表达对患者是谁的好奇的问题开始，可以实现几个重要目标：这些问题表明我们希望理解的不仅仅是诊断标准；促进对患者的更深层理解以加强治疗性联盟；并训练精神科医师将症状置于更广阔的生活叙事中。通过将心理社会史置于优先位置，我们确认了精神障碍不仅仅是孤立发生的生物学现象。研究人员可以进一步通过鼓励培训医师在督导中以类似方式呈现病例来强化这种方法。

除了以这种方式重构精神科评估外，研究人员还应鼓励住院医师扩展那些引出其患者健康的心理和社会决定因素的问题。根据美国精神医学协会^{American Psychiatric Association (APA)}的《成人精神科评估实践指南》，这应包括心理社会压力源的存在，如与财务、学校或工作、住房、人际关系、缺乏支持以及痛苦、毁形或终末期医学疾病相关的问题；回顾既往创伤；暴力和攻击暴露；法律或纪律问题；与患者社会环境相关的文化因素；以及对精神科疾病的个人和文化信念或解释。正如前美国公共卫生局局长Vivek Murthy所指出的，研究人员还应询问患者是否经历孤独或社会隔离，这与除抑郁、焦虑和痴呆外的多种医学疾病风险增加相关。除了这些要素外，在临床实践中询问关于实际支持和治疗障碍也很重要，包括谁可以在需要时帮助照顾患者、是否存在赴约的交通挑战，以及可能影响治疗获取的保险覆盖方面的任何担忧。了解患者从哪里获取医学信息也可能有价值，因为这些来源可以塑造他们对疾病的理解和对治疗的期望。为了揭示可能最终指导干预的诱发因素，询问"为什么是现在"通常有帮助，这指的是患者在此特定时间和方式寻求治疗的原因。通常，答案将涉及压力源、通常社会支持的不可获得性以及其他心理社会因素，而不同于他们可能已长期携带的精神科诊断的生物学基础。

在临床实践中自身示范心理社会史的重要性，并期望培训医师也这样做，这一点至关重要。如果作为主治医师和教育者的研究人员专注于疾病的生物学机制和治疗，那么教授生物-心理-社会形成式评估的教学活动以及评估学习者收集心理社会信息能力的考试，很可能被暗示其他内容的隐性课程^{hidden curriculum}所掩盖。如果生物-心理-社会形成式评估没有被教师明确展示和强调，随着有助于记录甚至综合患者信息数字工具的出现，其重要性将不可避免地衰退。主治医师在病床边和诊所中的行为所教授的内容，与其他场合传达的内容相比至少同样多，甚至更多。研究人员对学生和住院医师的反馈必须将此项作为核心临床能力而非精神科访谈的可选补充加以强化。研究人员还应认识到并强调《精神障碍诊断与统计手册》^{Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM}最新版本的局限性，该版本与先前版本不同，不包含可能影响诊断考虑的心理社会因素的任何参考，从而间接强调精神科疾病的生物学基础，弱化心理社会和环境问题的作用。

除了在临床访谈中强调生物-心理-社会史的重要性外，还需要具体教授这些因素如何相互作用以塑造疾病和治疗。例如，精神科住院医师可能受益于结构化方法，要求他们解释生物易感性、心理过程和社会环境如何在病例中相互强化。这可能包括要求住院医师不仅识别这些因素，还要思考它们的相对贡献和对干预的影响。教学策略可能包括基于病例的形成式评估、在生物-心理-社会框架内建模思考的督导，以及跨模态治疗方案的纳入，包括心理治疗、药物治疗和社会干预。

Engel对医学的挑战是抵制将患者简化为其诊断的诱惑。近五十年后，这一挑战并未减弱。如果说有什么变化的话，推动我们追求效率、使还原论方法具有吸引力的力量已经增强。培养下一代精神科医师的人具有独特地位，可以通过日常实践来抵制这一趋势，即将疾病的生物学贡献置于更深层的心理社会框架内，并确认：要良好的治疗疾病，必须首先理解疾病所寄居的人。

该论文是一篇发表在《Academic Psychiatry》的社论性文章，旨在呼吁重新聚焦精神医学培训中的生物-心理-社会医学模式。文章指出，尽管Engel于1977年提出的生物-心理-社会模式已成为医学教育的基石，但当前精神科临床实践中存在过度强调生物学因素、忽视心理社会维度的趋势，住院医师培训中出现了"清单式思维"的风险，临床评估日趋机械化。

研究人员首先呈现了研究背景与存在问题：当代精神科临床护理日益强调症状快速减轻和住院患者的快速周转，导致住院医师可能不再询问患者生活的基本问题。Kahn等经验丰富的教育者观察到，培训现实中存在心理社会史收集被边缘化的现象，尽管ACGME、ABPN和AAMC等认证机构均明确要求维持生物-心理-社会方法。研究人员担忧，效率优先导向正使临床评估沦为"清单式操作"，疏远了对患者作为完整个体的理解，且DSM最新版本删除了心理社会因素对诊断影响的参考，进一步加剧了这种趋势。

为应对这一现状，研究人员提出应从重构临床访谈流程入手：建议住院医师在初诊评估中，若非急症情况，优先以理解"患者作为人"的问题开启访谈，而非直接症状回顾。具体可借鉴Kahn推荐的"高回报问题"，如询问患者生命中重要的人、居住环境、日常活动及愉悦来源等，以此建立治疗性联盟并将症状嵌入生活叙事。同时，需扩展心理社会评估内容，涵盖APA实践指南要求的压力源、创伤史、暴力暴露、文化因素等，并关注Murthy提出的社会隔离与孤独问题，以及交通、保险等实际治疗障碍。此外，还应询问"为什么是现在"，以识别诱发就诊的心理社会因素。

在教育策略层面，研究人员强调教师需通过自身临床示范来强化隐性课程，在病床边和诊所中展示生物-心理-社会框架的实际应用，并在反馈中将其确立为核心临床能力而非附加项。教学上应采用结构化方法，要求住院医师阐释生物易感性、心理过程与社会环境在病例中的相互作用，通过案例式形成式评估、督导示范及跨模态治疗计划（心理治疗、药物治疗、社会干预整合）来培养系统思维。

文章最后重申Engel的核心命题：医学应抵制将患者简化为诊断的诱惑。在效率压力和数字工具日益发展的当下，培养下一代精神科医师的教育者必须坚守这一立场，通过日常实践确认——理解疾病所寄居的人，方能良好地治疗疾病。该文虽为观点性论述，未采用传统实证研究方法，但基于作者长期的临床教学观察、相关文献回顾以及现行教育体系与临床实践落差分析，系统论证了生物-心理-社会模式在精神医学培训中重新中心化的紧迫性与可行路径。