《Annals of Surgical Oncology》：Development of a Prediction Model for Skin Graft Failure Following Skin Cancer Excision: The GRAFT Score
编辑推荐：
摘要（Abstract）
背景（Background）：皮肤癌切除后行皮肤移植（skin grafting）是常用术式。术前识别并优化植皮失败（graft failure）高危患者有助于改善结局并提高医疗成本效益。本研究旨在建立并内部验证一种风险评估工具——皮
摘要（Abstract）
背景（Background）：皮肤癌切除后行皮肤移植（skin grafting）是常用术式。术前识别并优化植皮失败（graft failure）高危患者有助于改善结局并提高医疗成本效益。本研究旨在建立并内部验证一种风险评估工具——皮肤植皮失败风险评估工具（skin Graft Risk Assessment of Failure Tool, GRAFT），以辅助对皮肤癌切除后接受植皮患者的风险分层。
方法（Methods）：纳入单中心回顾性队列162例皮肤癌切除后接受植皮的患者。采用单因素Logistic回归筛选相关变量，有显著关联的变量进入多变量建模。模型区分度（discrimination）采用受试者工作特征曲线下面积（area under the receiver operating characteristic curve, AUC）评估，校准度（calibration）采用Hosmer–Lemeshow拟合优度检验评估，并使用自举法（bootstrapping）进行内部验证。
结果（Results）：单因素分析中，抗凝治疗（anticoagulation）及癌灶位于下肢（lower body graft location）与植皮失败显著相关。多变量分析显示，抗凝治疗（比值比[odds ratio, OR] 6.40；95%置信区间[confidence interval, CI] 2.25–18.24）及下肢移植部位（OR 3.19；95% CI 1.21–8.45）仍为植皮失败的独立预测因子。最终模型区分度可接受（AUC 0.72），Hosmer–Lemeshow检验提示无拟合不足证据（p = 0.87），自举验证性能稳定。GRAFT评分将患者分为低、中、高危组，观测失败率分别为7.5%、26.0%和60.0%。
结论（Conclusion）：GRAFT评分是一种经内部验证、简便实用的床旁工具，可估算皮肤癌切除后植皮失败风险，支持临床决策与患者沟通。该模型尚需外部验证。
《Annals of Surgical Oncology》刊载的这篇论文由英国莱斯特大学医院（University Hospitals of Leicester NHS Trust）研究人员完成，研究背景、方法与结果解读如下。
一、研究背景与立题依据
皮肤癌是白种人群最常见的恶性肿瘤，全球范围内亦十分高发，外科切除是其主要治疗手段。肿瘤切除后若无法直接缝合关闭创面，常需采用断层皮片移植（split-thickness skin graft, SSG）或全厚皮片移植（full-thickness skin graft, FTSG）进行重建。尽管植皮应用广泛，但植皮失败仍是重要的临床并发症，可导致患者发病率增加及医疗资源消耗上升，包括再入院、住院时间延长及再次手术。文献报道的植皮失败率差异较大，反映患者人群、肿瘤特征、围术期条件及手术技术的异质性。已有研究提出多种危险因素（如合并症、部位、局部伤口特征等），但证据不一致，且多为孤立因素分析而非整合性风险评估，临床医师常依赖主观判断选择重建策略或向患者交代预后。术前识别高危患者可通过优化准备、调整术式及加强术后监测降低失败率，但目前尚无经过验证、便于临床使用的植皮失败风险预测模型。为此，研究人员开展此项研究，旨在建立并内部验证一个基于术前易获取临床变量的精简多变量预测模型——GRAFT评分（skin Graft Risk Assessment of Failure Tool），用于皮肤癌切除后植皮失败的风险分层。
二、主要技术方法概述
研究人员采用单中心回顾性队列设计，于英国莱斯特大学医院整形外科纳入2024年9月至2025年2月连续就诊的≥18岁、经组织学确诊皮肤癌（含黑色素瘤及非黑色素瘤皮肤癌）并接受SSG或FTSG修复的患者，最终分析162例（剔除1例主要结局缺失）。主要结局定义为植皮失败（>5%皮片丢失，需延长换药或再次手术），于术后2周随访时评定为二分类变量。候选预测变量包括人口学特征、合并症（肥胖、糖尿病、辅助治疗）、围术期用药（抗血小板药、抗凝药）、肿瘤类型及部位、移植类型/大小/局部抗生素使用等。先通过单因素Logistic回归筛选有意义变量，将具临床相关性且显著的变量纳入多变量Logistic回归构建最终模型；模型区分度用AUC评估，校准度用Hosmer–Lemeshow检验及观测与预测风险比较评估；采用1000次自举重抽样（bootstrap resampling）进行内部验证以校正乐观偏差；据回归系数构建简便计分的GRAFT评分并划分低、中、高危三层风险组。统计分析使用StataBE 19软件，按TRIPOD（Transparent Reporting of a multivariable prediction model for Individual Prognosis or Diagnosis）声明报告。
三、研究结果
Patient Characteristics（患者特征）
研究共纳入162例患者，平均年龄79±9.9岁，男性占56.2%，平均体质指数（body mass index, BMI）27.1±5.1。13.6%使用抗凝药，16.7%使用抗血小板药，8%为现/既往吸烟者，19.1%患糖尿病，8%有放化疗或免疫治疗史。非黑色素瘤皮肤癌占87%（基底细胞癌、鳞状细胞癌等），黑色素瘤占13%；76.5%病灶位于上半身（尤以头颈部为主），23.5%位于下半身（含臀部及下肢）。SSG与FTSG各占50%（各81例），平均移植直径3.5±1.8 cm，31.5%使用局部抗生素，总体植皮失败率为14.8%。
Skin Cancer Characteristics（皮肤癌特征）
非黑色素瘤皮肤癌为主要病理类型；解剖分布以上半身为主，下肢/臀部占约四分之一，此分组用于后续建模。
Procedural Characteristics（手术特征）
SSG均取自大腿，FTSG多取自肩胛上区、前臂/上臂或耳前。植皮失败发生率为14.8%。
Model Development（模型构建）
单因素Logistic回归显示，仅抗凝药使用及下肢部位与植皮失败显著相关；年龄、性别、BMI、吸烟、糖尿病、抗血小板药、移植类型/大小、局部抗生素、辅助治疗等无显著关联。将上述两变量纳入多变量Logistic回归，抗凝药使用（OR 6.40；95% CI 2.25–18.24，p = 0.001）和下肢部位（OR 3.19；95% CI 1.21–8.45，p = 0.019）均为植皮失败的独立预测因子。最终模型为log(p/(1?p)) = ?2.53 + 1.86A + 1.16L，其中A为抗凝药使用（是=1，否=0），L为部位（下肢=1，上半身=0），预测概率 p = 1 / {1 + exp[?(?2.53 + 1.86A + 1.16L)]}。
Internal Validation（内部验证）
1000次自举重抽样显示回归系数及标准误稳定，区分度与校准度未见明显恶化，提示模型过拟合风险低，内部稳定性良好。
Model Equation（模型公式）
如上所述，给出Logit线性预测器及对应概率计算公式，据此生成个体化风险估计并构建评分系统。
Model Performance（模型表现）
多变量模型AUC为0.72，Hosmer–Lemeshow检验p = 0.87（无拟合不足证据），校准图显示预测与观测概率在各风险层吻合良好，综合提示模型区分度可接受、校准佳。
Risk Stratification（风险分层）
据拟合模型计算每例预测概率，初拟四级评分后合并为三级：总分0分（无抗凝+上半身）→低风险，观测失败率7.5%；总分1分（无抗凝+下肢 或 抗凝+上半身）→中风险，观测失败率26.0%；总分2～3分（抗凝+下肢）→高风险，观测失败率60.0%。GRAFT评分赋分规则：抗凝药使用计2分，下肢移植部位计1分，总分0–3分对应上述风险分级。
The GRAFT Score as a Bedside Calculator（床旁GRAFT评分计算器）
依据回归系数权重转化为计分系统：抗凝（+）记2分，下肢部位记1分，累加得GRAFT评分（0–3分），可快速床旁估算风险类别及预测概率。
Clinical Application（临床应用）
GRAFT评分可用于术前沟通、风险知情同意、术中计划调整及术后护理安排。高危患者可能受益于强化止血管理、负压伤口治疗（negative pressure wound therapy, NPWT）、更密切随访或考虑替代重建方式。
四、讨论与结论翻译
讨论指出，抗凝致移植物下渗血/血肿形成阻碍血浆营养期（plasmatic imbibition）及新生血管吻接（inosculation），下肢因血供、活动度、张力及易受剪切力影响而移植存活率低，与本模型发现相符。年龄、糖尿病、BMI、移植类型等未改善模型，支持精简变量策略。模型AUC 0.72在外科手术并发症预测中属常见水平，校准良好且自举验证稳定。局限性包括回顾性单中心设计、事件数有限限制模型复杂度、缺乏外部验证、未收录受区床条件及术者操作细节等。未来需外部验证并评估风险引导的围术期干预能否降低失败率。
结论（Conclusion）：研究人员建立并内部验证了GRAFT评分——一种用于预测皮肤癌切除后植皮失败的简易模型。抗凝治疗及下肢移植部位与植皮失败独立相关。该模型具可接受区分度、良好校准及较强临床适用性。后续研究需对该模型进行外部验证，并评价风险导向的围术期策略能否降低植皮失败率。
