反向全肩关节置换术是治疗60岁以上锁定肩关节脱位患者的手术选择

《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》：Reverse total shoulder arthroplasty is a surgical option for patients over 60 years of age with locked shoulder dislocation

　　

摘要 背景：锁定肩关节脱位（locked shoulder dislocation）是指肱骨头嵌顿于盂唇处无法自行复位的临床少见情况，需个体化评估治疗方案。目的：评估反向全肩关节置换术（reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）治疗锁定肩关节脱位的临床功能疗效。方法：回顾性分析2007年至2023年于研究人员所在中心接受rTSA治疗的锁定肩关节脱位患者。主要结局指标为Constant评分，次要结局包括校正Constant评分、加州大学洛杉矶分校肩关节评分（University of California-Los Angeles shoulder rating scale, UCLA）及手臂肩手残疾评分（Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score, DASH），并记录影像学松动征象。结果：共纳入10例患者（男6例，女4例），平均年龄68.0岁，创伤至手术平均间隔7.5个月。所有患者术后Constant评分、校正Constant评分、UCLA评分及DASH评分均较术前显著改善；慢性后脱位与前脱位患者行rTSA后的功能结局及肩关节活动度无差异；术中及术后均无并发症发生。结论：本研究表明，锁定肩关节脱位患者采用rTSA治疗可获得可靠的短期功能结果，该术式可减轻疼痛、改善功能并提高患者满意度。证据等级：IV级。

研究背景与目的

锁定肩关节脱位（locked shoulder dislocation，即急性脱位未及时发现或治疗，导致关节囊纤维化挛缩、骨缺损形成而无法闭合复位）是临床罕见情况，多见于延误诊治的陈旧性前脱位或后脱位。目前其治疗手段多样，包括保守治疗、切开复位保留肱骨头（如McLaughlin术式）、异体骨重建、截骨及各类肩关节置换术（半肩、解剖全肩及反向全肩关节置换术 reverse total shoulder arthroplasty, rTSA）。既往文献关于rTSA治疗该病的研究较少且样本量小，且解剖型假体易出现再不稳定等并发症。由于该类患者常伴巨大肩袖损伤及盂肱关节严重骨缺损，rTSA依靠其半约束（semi-constrained）设计可提供更好的初始稳定性。为此，研究人员开展此项回顾性病例系列研究，旨在评估rTSA治疗锁定肩关节脱位的临床与影像学中期随访结果，证实其在缓解疼痛、恢复功能及减少并发症方面的价值。该论文发表于《Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery》。

研究方法概要

研究人员回顾性纳入2007—2023年于单中心接受rTSA治疗的锁定肩关节脱位（前脱位或后脱位、脱位时间＞3周）患者，排除非rTSA治疗者，要求随访≥2年且临床与影像资料完整。所有手术由同一名肩关节专科高年资医师完成，均采用SMR型反向全肩关节假体（Lima Corporate, Udine, Italy），经三角肌胸大肌入路（deltopectoral approach），必要时取切除肱骨头行自体植骨修复严重盂骨缺损。术前及术后3、6、12、24个月行临床评估（Constant-Murley评分及其校正版、UCLA评分、Quick-DASH评分、疼痛视觉模拟评分 VAS、关节活动度测量）及标准正位与肩胛骨侧位X线摄片，按Melis分区及Sirveaux分级评估假体松动与肩胛切迹（scapular notch）。统计学采用Wilcoxon符号秩检验比较术前术后差异（P＜0.05为有统计学意义）。

研究结果

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  患者基线特征：最终纳入10例（男6，女4），平均年龄68.0岁（范围60–76岁），前脱位6例、后脱位4例，伤后至手术平均7.5个月（范围3–21个月）。延迟手术原因包括初诊漏诊（后脱位）、全身多发伤优先处理、认知障碍未及时就医等。
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  功能评分与活动度改善：平均Constant-Murley评分由术前20.5分显著提高至术后57.5分（P＜0.001）；校正Constant评分、UCLA评分及Quick-DASH评分均较术前显著改善（P＜0.001）。肩关节外展由52°增至111°，前屈由73°增至124°（均P＜0.001）；外旋（P＜0.001）与内旋（P＝0.02）亦显著改善。患者满意度VAS评分术后显著提高（P＜0.001）。
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  影像学与术中发现：2年随访期内无一例显示假体周围透亮线、盂基底座或肱骨柄松动征象，无肩胛切迹≥2级表现。术中发现5例完全性冈上肌腱断裂（前脱位4例、后脱位1例），未予以修补；2例因前盂缘缺损使用肱骨头自体骨植骨以保证基底座初始稳定，3例轻微盂缺损未植骨。所有患者肱骨头均存在撞击性骨缺损。
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  安全性：无术中并发症，无术后关节不稳、感染、神经损伤或需翻修的二次手术。

讨论与结论

讨论部分指出，当盂骨缺损＞20%–25%、肱骨头关节面缺损＞40%或合并显著肩袖损伤时推荐行肩关节置换，rTSA尤其适合老年锁定脱位患者，其半约束机制可降低解剖型假体常见的前/后不稳风险。本研究结果与既往文献（Statz等、Van Tongel等）一致——rTSA治疗慢性脱位可获得良好功能且无再脱位，而Raiss等报道的高并发症可能与病例异质性有关。文中强调精确评估并处理盂骨缺损（基底至少覆盖50%原盂骨床，缺损＞30%–40%考虑延长中心钉或植骨，＞60%–80%建议髂骨植骨二期重建）是rTSA成功关键。前/后脱位亚组间功能结局无统计学差异，与Raiss等结论相符；rTSA不受肩胛下肌处理影响，不同于解剖假体。研究局限性为回顾性设计、小样本（疾病低发病率所致）、无对照组及亚组统计效能不足，结论需谨慎解读。

结论（原文翻译）

本研究结果显示，锁定肩关节脱位患者采用反向全肩关节置换术（rTSA）治疗可获得可靠的短期功能结果。该术式可减轻疼痛、改善功能并提高患者满意度。证据等级：IV级（Level of evidence: IV）。