《Bratislava Medical Journal》：Drug-related problems in geriatric cardiovascular patients–a hospital setting
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老年心血管疾病患者常经历多重用药（polypharmacy）及其相关并发症，包括药物相关问题（DRPs）和潜在不适当用药（PIMs）。住院及治疗调整可能进一步使治疗方案复杂化。由药师和医师协同实施的结构化药物治疗审查可能提高该人群的用药安全性。方法：这项亚组分
老年心血管疾病患者常经历多重用药（polypharmacy）及其相关并发症，包括药物相关问题（DRPs）和潜在不适当用药（PIMs）。住院及治疗调整可能进一步使治疗方案复杂化。由药师和医师协同实施的结构化药物治疗审查可能提高该人群的用药安全性。方法：这项亚组分析纳入80例年龄≥65岁住院患者，均来自布拉迪斯拉发国家心血管研究所（Núdz）血管外科。住院及出院时，经过培训的药师与主治医师合作进行药物重整（medication reconciliation）和全面药物审查（comprehensive medication review）。DRPs采用欧洲药物保健网第9.00版（40.00）（PCNE v9.00）分类系统进行分类，PIMs采用EU(7)-PIM清单进行识别。患者对药物治疗的认知采用三点式理解评估进行评估。采用配对Wilcoxon符号秩检验对入院和出院数据进行比较。结果：患者平均年龄为71.4±5.0岁，多重用药现象普遍。药师干预与出院时DRPs显著减少有关（P = 0.003），并与药物数量适度减少有关（P = 0.01），但与PIMs无关。DRPs出现频率最高的药物是他汀类药物和质子泵抑制剂（PPIs）。大多数药师建议涉及处方相关问题，医师总接受率为59.8%。尽管近半数患者表现出良好的药物理解程度，但重要的知识空白依然存在。结论：药师主导、与医师协同实施的结构化药物审查与老年心血管患者出院时DRPs减少相关，表明其在复杂的临床环境中改善用药安全方面具有一定作用。
研究背景与研究意义
随着人口老龄化进程的加快，心血管疾病已成为全球范围内的主要公共卫生问题。老年心血管疾病患者常常合并多种疾病，导致多重用药现象普遍。研究表明，合理使用多种药物对治疗疾病有益，但不当的多重用药则与多种不良结局密切相关，包括虚弱、住院风险增加、用药依从性差、认知功能障碍、跌倒乃至死亡。虽然世界卫生组织将多重用药定义为多种药物的合并应用，但具体阈值仍存在争议。在老年人群中，未经妥善管理的药物治疗会因年龄相关的药代动力学和药效学变化，进一步增加不良事件的风险。此外，住院期间的治疗方案调整以及照护转换期更是药物相关问题发生的高危时段。为应对这些挑战，药学服务的引入尤其是药师主导的药物重整和药物治疗审查，已被证明能有效发现药物相关问题，提升药物治疗的安全性与合理性。在此背景下，研究人员开展了这项研究，旨在探讨药师与医生协同进行的结构化药物审查能否改善老年心血管手术患者的用药安全。研究结果发表在《Bratislava Medical Journal》杂志上，证实了药师参与在降低药物相关问题中的积极作用。
本研究采用的主要关键技术方法
该研究为原始研究中的事后亚组分析，纳入斯洛伐克布拉迪斯拉发国家心血管研究所（National Institute of Cardiovascular Diseases in Bratislava, Slovakia）血管外科80例≥65岁的老年患者。研究人员在患者入院和出院时进行药物重整与全面药物审查，采用欧洲药物保健网第9.00版（PCNE v9.00）系统对药物相关问题（DRP）进行分类，并使用EU(7)-PIM清单识别潜在不适当用药（PIM）。患者对药物治疗的认知通过三点评分量表进行评估，约为药物名称、适应症和剂量的认知程度。统计学分析方面，数据分布采用Shapiro–Wilk检验，入院与出院时药物数量、活性成分数量、PIM和DRP的比较采用配对Wilcoxon符号秩检验；计数资料以频数和百分比表示，计量资料以均数±标准差表示。
研究结果概要
人口学特征及合并症：本研究共纳入80例患者，平均年龄为71.4±5.0岁，男性占68.8%，女性占31.2%；合并症负担较重，平均Charlson合并症指数（CCI）为4.91±1.80。心血管及代谢合并症方面，原发性高血压最为常见（88.75%），其次为颈动脉疾病（61.25%）和动脉粥样硬化（61.25%）。2型糖尿病患病率为37.50%，慢性缺血性心脏病为31.25%，心房颤动/心房扑动占17.50%。此外，近一半患者自行管理药物治疗，且大多数患者未使用药物分装盒。
多重用药与潜在不适当用药情况：患者平均入院时使用的药物数量为10.78±3.70种，平均活性成分数为14.93±7.19种。共有潜在不适当用药（PIM）137例次，按EU(7)-PIM清单识别，PIM出现频率较低。最常见的三类PIM类药物分别是质子泵抑制剂（PPIs）、抗血小板药物和α2-肾上腺素受体激动剂及咪唑啉受体激动剂。药物方面，PPI导致的PIM占比最高，入院时为35.46%，出院时略增至36.57%。
药物相关问题（DRP）特征：研究共识别出药物相关问题（DPRs）301例次。药物相关问题的发生频率为平均每位患者3.76例次。从类型上看，治疗有效性方面的问题最多，占总体的67.77%；另外与不良药物事件风险相关的DRPs占16.61%。从原因来看，以“其他”原因（包括不明原因及人为差错）和处方选择（包括无适应症用药或治疗不完全）为主。就具体药物而言，阿托伐他汀为DRP出现频率最高的药物。
药师干预效果比较：从入院至出院，患者平均用药数量从10.78种降低至10.14种，差异有统计学意义；平均DRPs数量从2.26降至1.51，改善同样具有统计学意义。但平均活性成分数量和PIMs数量变化均无统计学差异。药师提出的处方相关建议最多，得到医师接受的比例达59.76%，但仍有27.21%的建议医师未明确是否接受。同时，药师对处方有效性的关注较多，而对治疗安全性和其他问题的关注较少。
患者用药认知水平：患者对药物剂量和药物名称的了解程度相对较高，而对适应症的了解程度相对稍低；总体认知得分介于0-3分之间，评估为良好的患者占48.75%，中等的占26.25%，差的占25%。此外，65%的患者经常使用非处方药（OTC）。非处方药中，含圣约翰草（St. John’s Wort）的产品使用要特别注意，可能需调整剂量。
研究结论：本研究发现，在住院老年心血管病患者中，由药师主导并与医生协同的结构化药物审查与出院时药物相关问题（DRP）减少有关。尽管该研究为无对照观察研究，结果仅可视为相关性而非因果性，但该研究提供了初步证据，支持药师参与多学科团队合作、改善这一特殊人群用药安全的潜在价值。由于样本量为便于计算的整数，该研究中约60%的医师接受率以及出院时药物数量的减少，均提示了临床药师在推动合理用药中的作用。
