不同叶酸剂量对风湿病患者甲氨蝶呤相关毒性的影响及其与红细胞甲氨蝶呤聚谷氨酸酯的关联：一项单中心探索性随机对照试验

《Clinical Rheumatology》：Effect of different folic acid doses on methotrexate-related toxicity and its association with erythrocyte methotrexate-polyglutamates in patients with rheumatic diseases: a single-center exploratory randomized controlled trial

　　

摘要 叶酸通常与甲氨蝶呤（MTX）联合给药以减轻其毒性，但其最佳剂量仍不明确。本研究旨在探讨在接受稳定剂量MTX治疗的患者中，将每周叶酸剂量从5 mg增加至10 mg是否能降低MTX相关毒性。在这项单中心、开放标签、随机对照试验中，44名接受稳定剂量MTX治疗的风湿病患者被随机分配至每周服用10 mg叶酸组（ARM-1）或5 mg叶酸组（ARM-2），疗程为12周。研究人员采用Logistic回归分析或协方差分析比较了两组间的肝损伤、其他MTX相关毒性以及红细胞MTX-聚谷氨酸酯（MTX-PG）浓度。结果显示，42名患者完成了研究。第84天两组的肝损伤发生率无显著差异（OR 0.41，95% CI，0.01–5.75，p= 0.506）。第84天两组间天冬氨酸氨基转移酶和丙氨酸氨基转移酶的调整后平均差异分别为 -0.33 U/L（95% CI，-2.68至2.02；p= 0.779）和 -0.44 U/L（95% CI，-5.39至4.51；p= 0.859）。除疲劳严重程度外（调整后平均差异，-0.87；95% CI，-1.71至-0.04；p= 0.041），第84天时两组间的各项结局指标均无显著差异。基线疲劳与基线MTX-PG2或MTX-PG1-2浓度相关（OR，1.06；p= 0.049或OR，1.03；p= 0.040）。研究表明，将叶酸剂量增加至10 mg/周对减轻MTX相关毒性作用甚微，尽管它可能改善特定患者的疲劳症状。

研究背景

甲氨蝶呤（MTX）是治疗风湿性疾病的标准药物，尤其作为类风湿关节炎（RA）的一线治疗方案，因其疗效、安全性和成本效益的平衡而被广泛认可。然而，MTX治疗常伴随疲劳、口腔炎、恶心、骨髓抑制和肝毒性等不良反应，限制了其临床应用和治疗依从性。目前，临床指南推荐常规联合使用低剂量叶酸（FA）以降低这些毒性反应。在日本，推荐的叶酸补充方案通常为每周5 mg，且在最后一次服用MTX后24-48小时服用。尽管已有研究探讨了叶酸的补充作用，但关于叶酸的最佳剂量仍存在争议，且不同剂量叶酸对MTX细胞内代谢物——红细胞MTX聚谷氨酸酯（MTX-PG）浓度的影响尚未明确。MTX-PG作为MTX在细胞内的活性形式，其浓度变化与药物的疗效和毒性密切相关。因此，探究不同叶酸剂量对MTX毒性的影响及其与MTX-PG的关联具有重要的临床意义。

技术方法

本研究为一项单中心、平行分组、开放标签的随机对照试验（RCT），在日本广岛大学医院开展。研究对象为44名接受稳定剂量MTX治疗的日本风湿病患者，包括类风湿关节炎及其他风湿性疾病患者。参与者按1:1比例随机分为两组：ARM-1组（每周10 mg叶酸）和ARM-2组（每周5 mg叶酸），干预周期为12周。研究的主要终点为第84天肝损伤（定义为天门冬氨酸氨基转移酶AST > 34 U/L或丙氨酸氨基转移酶ALT > 42 U/L）的发生率，次要终点包括患者报告结局（PROs）、实验室指标及疾病活动度评分的变化。此外，研究人员采集了患者外周血样本，利用液相色谱-串联质谱法（LC-MS/MS）检测了红细胞中MTX-PG1-7的浓度。统计学分析采用Logistic回归和协方差分析（ANCOVA），校正了基线值的差异，以评估组间差异。

研究结果

患者基线特征与随访

研究共筛选了50名患者，最终44名纳入随机分组（每组22人）。两组患者在年龄、MTX周剂量（中位数为8 mg）等基线特征上具有可比性。随访期间，ARM-1组有1名患者更改了MTX给药途径，ARM-2组有1名患者因失访退出，最终42名患者完成研究。值得注意的是，虽然MTX维持稳定剂量，但红细胞内MTX-PG3、PG4和PG5的浓度与MTX周剂量呈强相关性，而短链PG1和PG2则无明显相关性。

两组间第84天肝损伤差异

研究数据显示，第84天时ARM-1组肝损伤发生率为4.8%，ARM-2组为9.5%，组间差异无统计学意义（OR 0.41, p= 0.506）。进一步分析显示，两组间AST和ALT水平的变化幅度极小，调整后的平均差异仅为-0.33 U/L和-0.44 U/L，且置信区间较宽，p值均大于0.05。这表明，将叶酸剂量加倍并未能显著降低肝酶水平或减少肝损伤的发生。

两组间MTX相关毒性与临床疗效差异

在评估的各项指标中，除了疲劳严重程度外，其余指标（如平均红细胞体积MCV、C反应蛋白CRP、红细胞沉降率ESR及RA患者的疾病活动指数CDAI、SDAI和HAQ-DI）在两组间均未表现出统计学显著差异。具体而言，ARM-1组的疲劳严重程度较ARM-2组显著改善（调整后平均差异为-0.87，p= 0.041）。这一发现提示，高剂量叶酸可能对缓解MTX引起的疲劳症状具有特定的积极作用。

试验期间的不良事件

在整个试验期间，未观察到严重的不良事件。最常见的不良事件为急性上呼吸道感染，两组发生率相近（ARM-1组2例，ARM-2组3例），表明增加叶酸剂量未增加额外的安全风险。

各ARM组MTX-PG浓度的变化

纵向分析显示，在12周的研究期内，两组患者的总MTX-PG1-5浓度及单个PG种类浓度均未发生显著的时间变化趋势。组间比较亦无显著差异。这表明，在短期内，叶酸剂量的增加并未改变红细胞内MTX-PG的代谢池稳态。然而，基线数据分析揭示，疲劳症状的存在与基线时短链MTX-PG（特别是MTX-PG2及MTX-PG1-2总和）的浓度升高显著相关，这暗示了短链聚谷氨酸盐的蓄积可能与疲劳的发生机制有关。

讨论与结论

本研究是首个在稳定剂量MTX治疗背景下，同时评估红细胞MTX-PG浓度，并比较高剂量（10 mg/周）与标准剂量（5 mg/周）叶酸补充效果的随机对照试验。研究结果表明，对于大多数MTX相关的毒性反应（尤其是肝毒性），常规使用10 mg/周的高剂量叶酸并未显示出比5 mg/周标准剂量更优的预防效果。这一结论与此前几项国际研究的发现相一致，强化了现有临床指南中关于叶酸剂量的推荐依据。

然而，研究的一个重要发现是，高剂量叶酸显著改善了患者的疲劳严重程度。结合MTX-PG数据的分析，研究人员推测这可能与细胞内MTX聚谷氨酸化过程的个体差异有关。对于那些长链MTX-PG形成能力受损（表现为短链PG蓄积）的患者，增加叶酸摄入可能有助于缓解由此引发的疲劳症状。这为临床实施个体化治疗提供了重要的生物学线索：即对于出现疲劳副作用的患者，尝试增加叶酸剂量可能是一种有效的干预策略。

尽管该研究样本量较小且具有探索性质，且由于人群种族特性（日本人群MTX耐受剂量相对较低）可能限制了结果的广泛外推性，但其严格的设计（包括分层随机化和标准化的给药时间）增强了内部有效性。综上所述，研究人员得出结论：在风湿病患者接受MTX治疗期间，常规将叶酸剂量增加至10 mg/周并不能普遍降低药物毒性，但对于出现疲劳症状的患者，增加叶酸剂量可作为一种潜在的治疗选择。