《Current Infectious Disease Reports》：Chlorhexidine Bathing in Infection Prevention and Control: Clinical Effectiveness, Implementation, and Emerging Applications
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葡萄糖酸氯己定（CHG）沐浴被广泛用作一种感染预防与控制（IPC）策略，旨在减少医疗保健相关感染（HAIs）和多重耐药菌（MDRO）传播，尤其是在重症监护病房（ICU）环境中。本综述提供了关于CHG沐浴在不同医疗环境中的临床有效性、实施考虑因素及新兴应用的当代
葡萄糖酸氯己定（CHG）沐浴被广泛用作一种感染预防与控制（IPC）策略，旨在减少医疗保健相关感染（HAIs）和多重耐药菌（MDRO）传播，尤其是在重症监护病房（ICU）环境中。本综述提供了关于CHG沐浴在不同医疗环境中的临床有效性、实施考虑因素及新兴应用的当代综合。近期研究发现表明，CHG沐浴与选定感染相关结局（包括器械相关感染和微生物定植）的减少相关。然而，这些益处并未持续转化为更广泛的患者中心结局（如死亡率、临床严重程度或住院时间）的改善。大型随机试验及更新的荟萃分析显示，其有效性存在显著异质性，取决于临床终点、沐浴方案及伴随的联合干预措施。新兴文献进一步强调了实施相关因素的重要性，包括方案依从性、人员培训及与临床工作流程的整合。在非ICU、门诊及长期护理环境中应用的扩展也引入了与可行性、依从性和情境变异性相关的额外挑战。总结而言，CHG沐浴应被视为一种针对性的IPC策略，其有效性因临床环境、实施质量和结局选择而异。尽管CHG沐浴可能有助于减少MDRO负担和选定感染相关结局，但现有证据并不一致支持在所有患者群体中改善更广泛的临床结局。未来研究应优先关注标准化方案、以实施为导向的研究设计及患者中心结局，以更好地界定CHG沐浴在不同医疗环境中的最佳作用。
**引言**
医疗保健相关感染（HAIs）和多重耐药菌（MDRO）传播在急性和长期护理环境中仍是重大挑战，尤其是危重和复杂医疗患者。葡萄糖酸氯己定（CHG）沐浴已成为当代感染预防与控制（IPC）实践中研究最广泛的抗菌干预措施之一。早期研究和既往证据合成提示CHG沐浴可能是一种有用的预防策略，尤其在重症监护病房（ICU）人群及针对中心导管相关血流感染（CLABSIs）、导管相关尿路感染（CAUTIs）或MDRO获得的方案中。然而，当代文献表明CHG沐浴的临床效应比最初假设更为复杂。近期证据显示其益处可能因临床环境、目标病原体、沐浴方案、联合干预措施及评估的结局而异。例如，一项近期ICU实施研究报告采用每日2% CHG沐浴后，总体HAI发生率、CAUTIs、CLABSIs及选定MDRO分离株显著减少，支持其作为常规ICU护理中实用IPC干预措施的作用。相比之下，一项仅限于危重成人中每日2% CHG沐浴与肥皂水沐浴比较的更新系统评价和荟萃分析发现，死亡率或临床严重程度无统计学显著降低，仅ICU住院时间有极微小增加且可能无临床意义，强调了感染相关结局与更广泛患者中心终点之间的区别。更多近期数据提示，隔日2% CHG沐浴可能降低内科ICU的总体HAI率和CAUTIs，但并非一致影响所有器械相关结局如呼吸机相关性肺炎（VAP）或CLABSIs。同时，CHG沐浴研究范围已扩展至传统ICU细菌结局之外。在养老院中，常规CHG沐浴联合鼻部碘伏与居民MDRO定植显著减少相关，但持续的环境污染仍是继续携带MDRO居民中的问题，凸显了单独去定植的局限性及环境控制措施的重要性。类似地，近期工作关注到门诊高危人群（如造血细胞移植受者）中CHG沐浴的可行性和依从性挑战，其实施很大程度上依赖患者教育、照护者支持及融入日常生活。为提供当代临床视角，本综述强调近期关于CHG沐浴在不同医疗环境中有效性、实施及新兴应用的研究。在本综述中，研究人员总结CHG沐浴在不同医疗环境中的当代证据，重点关注临床有效性、实施考虑因素、不断发展的应用案例及与当前IPC实践相关的关键未解决问题。
**CHG沐浴的当前用途与临床有效性**
CHG沐浴最强且最一致的证据仍集中于ICU，该干预措施最常作为更广泛IPC和去定植策略的一部分。在当代实践中，每日2% CHG沐浴通常用于减少皮肤微生物负荷、支持器械相关IPC并补充针对HAIs和MDROs的其他单位层面措施。然而，其益处的程度和一致性因临床终点而异。虽然选定感染结局的减少已被反复报告，但更广泛的患者中心结局如死亡率和疾病严重程度似乎受影响的证据一致性较差。近期研究清楚地说明了这种异质性。在一项前瞻性前后对照ICU实施研究中，研究人员报告每日2% CHG沐浴实施后总体HAI发生率、CAUTIs、CLABSIs及若干MDRO分离株显著减少，支持其作为实用ICU IPC措施的价值。类似地，另一项研究发现内科ICU中隔日2% CHG沐浴与肥皂沐浴相比，总体HAIs和CAUTIs发生率更低，但CLABSIs或VAP无显著差异。这些发现提示CHG沐浴可能在减少选定HAIs（尤其是某些器械相关和定植相关结局）方面具有最可复现的益处，而非在所有ICU感染指标中产生一致改善。与此同时，更近期的大规模随机证据强化了在解释CHG沐浴有效性时需要谨慎。多中心、整群随机、交叉设计的CLEAN-IT试验在22个巴西ICU中比较每日CHG沐浴与肥皂水沐浴，发现两组间院内感染总体率无统计学显著差异。尽管CHG组患者MDRO培养率较低，但主要复合结局（涵盖CLABSIs、CAUTIs和VAP）未显著降低。这一重要当代发现提示，即使在大规模实用ICU环境中，CHG沐浴可能并不一致减少所有主要院内感染终点，尽管可能对定植相关结局有益。这一更谨慎的解释进一步得到更新系统评价和荟萃分析的支持，该分析专门评估危重成人中每日2% CHG沐浴与肥皂水沐浴的比较，发现死亡率或临床严重程度评分无统计学显著降低。尽管观察到ICU住院时间有统计学显著差异，但其绝对效应极小且可能无临床意义。结合CLEAN-IT研究结果，这些结果强化了CHG沐浴文献中的一个重要区别：选定微生物学或感染相关结局的减少并不一定转化为生存率、总体临床轨迹或其他广泛患者中心终点的可测量改善。对临床医生和IPC团队而言，这意味着CHG沐浴最好被解释为一种靶向预防策略，而非预期改善全局患者结局的独立干预措施。当代文献的另一个重要特点是，CHG沐浴常嵌入捆绑式或普遍去定植方法中评估，而非作为孤立干预措施。例如，一项实用整群随机试验比较了两种普遍ICU去定植策略，其中每日CHG沐浴分别与鼻部碘伏或鼻部莫匹罗星配对。在该试验中，莫匹罗星加CHG在减少金黄色葡萄球菌临床培养（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA））方面优于碘伏加CHG，而两种策略均未显示对全因血流感染具有显著优势。尽管该研究未直接测试CHG沐浴与无CHG沐浴的比较，但表明基于CHG的去定植方案的临床效果可能很大程度上取决于伴随的联合干预措施，而非仅沐浴本身。当在ICU之外考虑CHG沐浴时，这一问题变得更为相关。在非ICU医院环境中，策略选择可能不仅取决于微生物学有效性，还取决于可行性和实施效率。一项基于ABATE感染试验信息的决策分析模型发现，靶向去定植通常比普遍去定植更具成本效益，而普遍去定植在具有更高比例医疗器械患者或靶向方法依从性较低的环境中更有利。尽管这不是直接的临床有效性试验，但强调了一个重要实践点：CHG沐浴的价值可能不仅因结局而异，还因其部署的操作环境而异。总体而言，当前证据支持CHG沐浴作为一种临床有用且广泛实施的以ICU为中心的IPC策略，特别是在目标是减少选定HAIs、器械相关感染或定植相关结局时。同时，文献越来越表明其有效性具有情境依赖性，不应被夸大。对于特定感染或定植相关终点，益处似乎比死亡或广泛复合临床结局更有说服力，而沐浴频率、CHG制剂、实施忠实度、比较条件及并行去定植措施的异质性进一步增加了解释难度。因此，最平衡的当代观点是，CHG沐浴可以作为IPC的重要组成部分，但其价值在明确定义的方案内实施并针对其最可能影响的具体结局进行解释时最大。
**跨环境的实施考虑因素**
尽管CHG沐浴已显示出作为IPC策略的实用性，但其在真实世界实践中的有效性高度依赖于实施忠实度、人员依从性及不同医疗环境中变化的情境因素。在ICU中，成功实施通常依赖于标准化方案、人员培训及对依从性的持续监测。大型实用试验和实施研究显示，CHG沐浴常嵌入结构化质量改进框架中，包括护理人员的常规教育、电子健康记录中的文档记录及向临床团队定期反馈绩效。此外，以实施为重点的研究强调，一致的方案依从性和人员参与是有效性的关键决定因素，尤其是在高强度的ICU环境中。这些系统层面的支持在确保CHG沐浴一致且正确实施方面发挥关键作用，进而可能影响其观察到的有效性。尽管有这些结构化方法，维持对CHG沐浴方案的高依从性仍是一个持续挑战。沐浴技术的变异性、身体部位的不完全覆盖及接触时间的差异均可影响抗菌效果。此外，实施需要跨学科团队的协调，包括护士、IPC专家及科室领导。因此，CHG沐浴不仅应被视为一种临床干预措施，还应被视为一种依赖工作流程的实践，需要持续的组织支持。在ICU之外，由于患者群体、护理提供模式及资源可用性的差异，实施变得更为复杂。在一般医院病房，患者周转率高且人员配比与ICU不同，应用普遍CHG沐浴方案可能可行性较低或执行不一致。这导致对靶向方法的兴趣增加，其中CHG沐浴保留用于高危患者，例如使用医疗器械或已知定植的患者。决策分析模型提示，在某些环境中此类靶向策略可能更高效，特别是在普遍方案依从性欠佳或存在资源限制时。实施挑战在非急性和门诊环境中更为显著。例如，在门诊接受护理的造血细胞移植受者中，CHG沐浴高度依赖患者和照护者参与，而非直接护理管理。一项近期定性研究强调了障碍，包括对正确应用的不确定性、对皮肤刺激的担忧以及将CHG沐浴融入日常生活的困难，强调了患者教育和定制支持策略的重要性。类似地，在长期护理和养老院环境中，CHG沐浴可能作为更广泛去定植努力的一部分，但持续的环境污染和居民中的持续定植可能限制单独沐浴的有效性，强调了需要超越个体层面干预的综合IPC方法。其他实际考虑包括耐受性和安全性。尽管CHG通常耐受良好，但可能出现皮肤刺激、干燥，罕见情况下出现过敏反应，尤其是频繁使用时。这些因素可能影响患者接受度和人员长期遵守方案的意愿。此外，CHG制剂、浓度及应用方法（如湿巾与液体溶液）的差异可能导致有效性和用户体验在不同环境中的差异。综合这些发现表明，CHG沐浴的成功不仅取决于其抗菌特性，还取决于其实施背景。当CHG沐浴融入有良好支持的临床工作流程并具备明确方案、人员参与及持续监测时，更可能获得高质量结局。相反，在依从性不一致或实施支持有限的环境中，CHG沐浴的益处可能会减弱。因此，未来努力不仅应关注评估临床有效性，还应关注优化针对特定医疗环境的实施策略。
**新兴应用与特殊人群**
近年来，CHG沐浴的应用已扩展至传统ICU环境之外，反映了预防HAIs和MDRO传播的更广泛努力覆盖不同患者群体。这一扩展源于认识到定植和感染风险不仅限于危重患者，也影响长期护理机构、门诊环境及其他高危人群的个体。一个日益受关注的领域是CHG沐浴在长期护理和养老院环境中的使用。在这些环境中，CHG沐浴常作为区域或机构范围内针对MDROs的去定植策略的一部分实施。虽然研究已证明居民定植减少，但环境污染的持续存在及持续的传播动力学提示，单独CHG沐浴可能不足以完全控制MDRO传播。这些发现突显了将CHG沐浴与环境清洁、人员教育及针对长期护理环境定制的更广泛感染预防措施相结合的重要性。另一个新兴应用涉及门诊和家庭护理，尤其是在高危人群如造血细胞移植受者中。在这些环境中，CHG沐浴从护士管理的干预措施转变为患者或照护者驱动的实践，引入了与依从性、技术及可接受性相关的新挑战。定性数据显示，患者可能经历关于正确应用的不确定性、对皮肤影响的担忧以及将CHG沐浴融入日常生活的困难。这些发现强调了在将基于CHG的干预措施延伸至医院环境之外时，需要清晰的教育、实践指导及持续支持。此外，对CHG沐浴在控制真菌定植和新兴病原体如耳念珠菌（*Candida auris*）中的潜在作用兴趣日益增加。然而，当前证据仍有限且异质。一项针对*C. auris*环境消毒和去定植策略的系统评价得出结论认为，患者去定植仍具挑战性，因为缺乏在人类中证明高效力的制剂。临床证据同样谨慎：在一项小型非对照*C. auris*携带者队列中，每日4% CHG沐浴联合每日4% CHG擦拭持续1周仅导致少数患者去定植，提示基于CHG的去定植可能具有部分但有限的效力。机制和微生物学数据为浓度依赖性效应提供了一些支持，因为较高的CHG皮肤浓度与皮肤上念珠菌属检测率较低相关，但尚未确定明确的阈值浓度。此外，来自养老院环境的近期证据提示，充分的残留CHG浓度可能在高接触护理活动中减少*C. auris*脱落，而ICU数据表明对更广泛的念珠菌定植仅具有限且短暂的效果。综合这些发现表明，CHG沐浴可能在特定条件下有助于降低传播风险，但作为独立干预措施不太可能提供一致或持久的真菌定植控制。在细菌结局中也观察到类似的异质性模式，CHG沐浴对革兰阳性菌和选定血流感染相关终点的有效性似乎更一致，但对革兰阴性病原体和某些器械相关感染则不太一致。总体而言，这些发现强化了CHG沐浴的有效性在不同环境中存在差异，并取决于实施质量和情境因素。当CHG沐浴融入有良好支持的临床工作流程并具备明确方案、人员参与及持续监测时，更可能获得高质量结局。相反，在依从性不一致或实施支持有限的环境中，CHG沐浴的益处可能会减弱。CHG沐浴在临床实践中的有效性似乎不仅取决于其抗菌特性，还取决于实施忠实度和对沐浴方案的依从性，因为研究表明旨在改善依从性和标准化的干预措施与HAIs更一致的减少相关。因此，未来努力不仅应关注评估临床有效性，还应关注优化针对特定医疗环境的实施策略。
**未解决问题与未来方向**
尽管进行了广泛研究，关于CHG沐浴的几个重要问题仍未解决。文献中最一致的挑战之一是报告结局的显著异质性。虽然观察到选定HAIs和定植相关终点的减少，但这些益处并未一致转化为更广泛患者中心结局如死亡率、住院时间或总体临床严重程度的改善。这引发了重要问题：在评估CHG沐浴有效性时，哪些结局应优先考虑，以及当前研究设计是否充分捕捉了其临床影响。另一个关键不确定领域涉及最佳实施策略。关于最有效的CHG浓度、沐浴频率或应用方法（如湿巾与液体制剂）尚无明确共识。此外，方案依从性和沐浴技术的变异性引入了进一步复杂性，使得难以确定研究间不一致的发现是否反映了干预效果的真实差异或实施质量的差异。研究表明，旨在改善依从性和标准化的干预措施与HAIs更一致的减少相关，强调了实施忠实度在决定真实世界有效性中的重要性。CHG沐浴在传统ICU环境之外的作用也未完全界定。尽管其使用正向普通病房、门诊护理及长期护理机构扩展，但在这些环境中支持其有效性的证据仍有限且常具情境依赖性。特别是，哪些患者群体获益最大、普遍或靶向去定植策略哪个更优，以及如何在资源受限环境中整合CHG沐浴而不影响依从性或可行性，这些问题仍未明确。与抗菌药物耐药性和生态效应相关的新兴关切进一步强调了谨慎和靶向使用的必要性。尽管临床上对CHG的显著耐药目前不常见，但广泛和长期使用可能导致敏感性降低和皮肤微生物群变化，需要持续监测。此外，CHG沐浴在控制非细菌病原体（包括真菌生物如*C. auris*）中的作用仍不确定，当前证据提示有限且情境特异的效果。因此，未来研究应采取更综合的方法，结合临床有效性、实施科学及微生物学结局。需要大型、设计良好的实用试验，采用标准化方案，并结合对依从性和真实世界可行性的详细评估，以阐明CHG沐浴在不同医疗环境中的真实影响。最终，对CHG沐浴何时、何地及如何最有效的更细致理解将是优化其在IPC中作用的关键。本综述存在若干局限性，包括纳入研究在患者群体、医疗环境、沐浴方案、结局定义及伴随联合干预措施方面的异质性，这限制了研究间的直接可比性。此外，大部分可用证据来自ICU环境，而门诊、长期护理及非急性护理环境中的证据相对有限。同时，许多研究将CHG沐浴评估为捆绑式IPC策略的一部分，因此难以分离CHG沐浴的独立效应。最后，各研究间实施忠实度和依从性的差异可能导致了报告有效性的差异。
**结论**
CHG沐浴仍是一种广泛使用且临床相关的IPC策略，尤其是在ICU环境中，证据支持其减少选定HAIs和微生物定植的作用。然而，其有效性并非在所有结局中均一致，对于特定感染终点的益处似乎比更广泛的患者中心措施（如死亡率和总体临床严重程度）更为一致。新兴证据进一步强调，CHG沐浴的效果高度依赖于实施忠实度、对标准化方案的依从性及其应用的临床背景。在传统ICU环境之外，CHG沐浴在非ICU、门诊及长期护理环境中使用的扩展凸显了其潜力和局限性。在这些环境中，有效性似乎更具变异性，与可行性、依从性及患者参与相关的挑战变得越来越重要。此外，其在控制非细菌病原体（包括真菌生物）中的作用仍不确定且可能具有情境特异性。总体而言，CHG沐浴应被视为一种靶向IPC干预措施，而非普遍解决方案。优化其使用需要对其何时、何地及如何最有效有更细致的理解，并得到整合临床结局、实施策略及微生物学见解的高质量研究的支持。这种方法可能有助于在不断发展的IPC实践中优化CHG沐浴的作用。
