儿童和青少年精神病预测中的亚临床和减弱阴性症状：样本组成的重要性

《European Child & Adolescent Psychiatry》：Subclinical and attenuated negative symptoms in the prediction of psychosis in children and adolescents: sample composition matters

　　

摘要
在儿童和青少年中，研究人员假设主观和减弱的阴性症状最能区分临床高危精神病状态（clinical-high risk for psychosis, CHR-P）与其他状况，并且对精神病最具预测性。为检验这一假设，研究人员基于一项瑞士-德国研究的横断面和两年自然随访数据，分析了8-17岁CHR-P住院/门诊患者（n=183）以及未临床怀疑发展为精神病的住院患者（n=277）的数据。使用精神分裂症易感性工具儿童青少年版（Schizophrenia Proneness Instrument, Child & Youth version, SPI-CY）和精神病风险综合征结构化访谈（Structured Interview for Psychosis-Risk Syndromes, SIPS）评估CHR-P标准和其他症状。应用成对比较、两步聚类分析和Cox回归模型来识别聚类概况和精神病的最佳预测因子。在成对比较中，认知和感知基本症状以及减弱阳性症状比阴性症状分量表“动力缺乏（Adynamia）”和“阴性症状（Negative symptoms）”更能区分CHR-P患者与非CHR-P患者以及转化者与非转化者。在患者在所有量表上得分高（n=338）和低（n=122）的稳定两聚类解中，“动力缺乏（Adynamia）”最为重要（重要性=1.0），其中高得分聚类包含了大多数CHR-P（86.9%）和转化者（84.6%），并且对精神病有预测性。根据分析样本（总样本、仅CHR-P和超高危（ultra-high risk, UHR）），分量表的Cox模型在选择预测因子方面存在差异，其中当仅考虑SIPS分量表时，先前关于“阴性症状（Negative symptoms）”预测UHR中转化的报告得到了重复。虽然研究人员的发现部分支持主观和减弱阴性症状在CHR-P和精神病预测中的重要性，但也表明阴性症状的作用高度依赖于样本组成。

论文解读文章

**研究背景、存在问题与研究动机**
精神病（psychosis）是10岁起即导致残疾的主要原因之一，且可持续至成年期。然而，未成年人与成年人在精神病的临床表现上存在显著发育差异，这些差异在精神病早期检测中至关重要。临床高危精神病状态（clinical-high risk for psychosis, CHR-P）的未成年人向显性精神病的转化率较低，部分原因在于CHR-P标准所用症状在该年龄段社区人群中患病率较高但临床相关性较低。此外，阴性症状（negative symptoms, NS）作为精神病诊断相关症状域，其临床意义随年龄变化。NS包括情感迟钝、言语贫乏、快感缺失、社交退缩和意志缺乏等五种可观察现象，而在其被他人觉察前，常以自我体验到的驱动力、意志、应激耐受性及情绪反应等微妙障碍形式存在，即所谓动力缺乏基本症状（adynamic basic symptoms）。主观与可观察的阴性症状常先于阳性症状出现，并与社交及角色功能障碍密切相关。

目前，减弱的阴性症状被提议作为精神病发作的独立风险综合征，尤其适用于未成年人。已有研究表明，在未成年样本中，SPI-CY（精神分裂症易感性工具儿童青少年版）的量表“动力缺乏”（Adynamia）在区分CHR-P与非精神病风险患者时表现最佳，且SIPS（精神病风险综合征结构化访谈）的“阴性症状”（Negative symptoms）分量表是预测未成年人转化的最强因子。然而，这些结果尚未在不同样本中得到充分验证，且阴性症状在CHR-P状态中的具体作用仍存在争议。因此，本研究旨在首次同时检验SPI-CY的“动力缺乏”和SIPS的“阴性症状”两个分量表所评估的主观与减弱阴性症状，在8-17岁未成年人中区分CHR-P与其他临床状态以及预测精神病转化的作用。研究假设，这些量表能最佳区分CHR-P并预测转化。本研究论文发表在《European Child》。

**关键技术方法**
本研究数据来源于瑞士-德国自然纵向研究“儿童和青少年风险症状的双国评估”（BEARS-Kid），共纳入460名受试者，包括临床对照组（CC，n=277）和CHR-P组（n=183），年龄8-17岁。CHR-P组纳入标准为符合超高危（UHR）或基本症状（BS）标准；CC组纳入标准为住院或日间门诊治疗与成年后精神病频率较高相关的主要诊断。排除标准包括既往精神病障碍等。随访期为12和24个月。症状评估采用SPI-CY（含Adynamia、Perceptual disturbances、Neuroticism、Thought and motor disturbances四个分量表）和SIPS（含Positive symptoms、Negative symptoms、Disorganization symptoms、General symptoms四个分量表）。数据分析方法包括成对比较（Mann-Whitney U检验和卡方检验）、接受者操作特征（ROC）分析、两步聚类分析（用于识别样本中的症状概况及分量表重要性）以及Cox回归模型（逐步Wald法用于分量表，拔靴法用于聚类，以检验精神病转化预测能力）。

**研究结果**

**样本特征**
CHR-P组与CC组在年龄、国籍、教育水平和多数精神障碍频率上存在差异。CHR-P患者在所有子量表上的得分均显著高于CC组，效应量中等至较大。ROC分析显示，“感知障碍”（Perception disturbances）具有良好区分性能，“阳性症状”（Positive symptoms）具有优异区分性能。

**聚类分析**
所有排序均产生稳定的两聚类解，将高得分者（n=338）与低得分者（n=122）在所有量表上分开。轮廓系数为0.5，聚类质量中等。“动力缺乏”（Adynamia）是聚类中最重要的分量表（重要性=1.0）。聚类1（高得分者）包含更多CHR-P患者（86.9%）和所有转化者（除两名转化时间最长的外），且患者年龄较大、女性居多、物质使用和情感障碍等更高，心理社会功能更差。

**精神病预测**
13名转化者（2.8%）中12名属于CHR-P组。转化者在除“神经质”（Neuroticism）外的所有分量表上得分均显著高于非转化者，且大部分属于聚类1。Cox回归模型在总样本中选入“阳性症状”和“阴性症状”；在CHR-P样本中仅选入“瓦解症状”（Disorganized symptoms）；在UHR样本中选入“阴性症状”和负向的“神经质”。当仅考虑SIPS分量表时，在UHR样本中“阴性症状”是唯一预测因子。聚类1（高得分者）在所有样本中均为显著预测因子，但置信区间较大。

**讨论总结与结论翻译**
讨论部分指出，与先前SPI-CY试点研究相反，本研究中“感知障碍”而非“动力缺乏”表现出最大的组间效应，这可能与样本平均年龄更小、女性比例更高有关。聚类分析中“动力缺乏”是区分高、低得分者的最重要特征，而“阴性症状”排第五，表明阴性症状（尤其是亚临床和自我体验的ADYNAMIA形式）是未成年人精神病谱系的关键领域。在预测转化方面，当仅考虑SIPS子量表时，“阴性症状”是UHR样本的唯一预测因子，复制了Zhang等人（2015）的结果；但在总样本中“阳性症状”也进入模型，因包括非UHR个体而增加了方差。CHR-P样本中仅“瓦解症状”预测转化，可能与严重认知基本症状和物质使用有关。总之，研究部分支持主观和减弱阴性症状在CHR-P和精神病转化中的重要性，但并非整体突出，其作用高度依赖样本组成。

**研究结论（翻译）**
未成年人的亚临床和减弱阴性症状在研究和临床实践中大多被忽视。虽然本研究结果部分支持主观和减弱阴性症状在CHR-P和精神病转化中的重要作用，但并未支持其整体上的突出角色。相反，阴性症状的作用似乎很大程度上取决于样本组成，并且就转化而言，在UHR样本中最为显著。因此，未来研究应侧重于在这些特定人群中区分阴性症状概况。此外，目前针对未成年人UHR样本的大多数特异性干预措施都聚焦于阳性症状，仅有三项研究同时分析了阴性症状的效果。本研究结果表明，在未来的干预试验中，尤其是在未成年人UHR样本中，应更加关注阴性症状的减轻。