《European Geriatric Medicine》：The effectiveness of a cognitive behavioural therapy for insomnia based intervention to improve sleep quality in nursing home residents, a cluster randomised controlled trial
编辑推荐：
目的：评估基于失眠认知行为治疗（cognitive behavioural therapy for insomnia, CBT-I）的结构化、团队实施干预对养老院居民睡眠及相关结局的有效性。方法：于2024年2月至2025年2月在五家养老院开展了一项包含干预组
目的：评估基于失眠认知行为治疗（cognitive behavioural therapy for insomnia, CBT-I）的结构化、团队实施干预对养老院居民睡眠及相关结局的有效性。方法：于2024年2月至2025年2月在五家养老院开展了一项包含干预组和对照组的整群随机对照试验。共纳入240名居民，平均年龄86.8岁，72.5%为女性。对于认知完整或轻度受损的居民，使用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）评估睡眠结局；对于存在显著认知或语言障碍的居民，使用神经精神量表-养老院版（Neuropsychiatric Inventory-Nursing Home version, NPI-NH）进行评估。结果：在PSQI组（n=124）中，PSQI总分显示时间与组别之间存在显著的交互效应（p=0.031），随访时未观察到显著的组间差异。在NPI-NH组（n=116）中，睡眠和夜间行为障碍未见显著效应（p=0.061）。然而，干预组居民在多个神经精神领域表现出显著改善，包括妄想、激越/攻击、抑郁、脱抑制和异常运动行为的减少。结论：尽管干预未在睡眠结局上产生显著的组间差异，但这些发现提示，基于CBT-I的结构化、团队实施干预可能有助于改善痴呆行为心理症状（behavioural and psychological symptoms of dementia, BPSD）。这凸显了睡眠与BPSD之间常被忽视的关系，并支持在长期照护环境中进一步开展基于团队的睡眠干预研究。试验注册：ISRCTN50844606，注册于2024年9月9日。
### 论文解读
#### 研究背景与目的
随着年龄增长，睡眠结构发生显著变化，尤其对于长期照护机构中的老年人。生理性改变包括入睡和维持睡眠困难、慢波睡眠和快速眼动睡眠减少、睡眠变浅，以及昼夜节律改变（如晨型节律、褪黑激素分泌下降）。此外，机构环境中常见的夜间护理流程、环境噪音、固定作息、日间活动不足、多病共存、慢性疼痛以及心理社会因素（如社交孤立、抑郁或焦虑症状）进一步加剧这些变化。养老院居民中睡眠障碍高度流行：高达65%的居民报告睡眠质量差，20%–23%的痴呆患者存在睡眠障碍。失眠是晚年最常见的睡眠障碍，发生率30%–48%，尤其在轻度认知障碍的老年人中，睡眠问题与认知和功能加速衰退、神经精神症状及抑郁相关，并可能增加痴呆进展风险。药物治疗虽常用，但需平衡安全性与长期疗效（如镇静、跌倒、药物相互作用和依赖）。因此，多组分非药物干预日益受到重视。认知行为治疗（CBT-I）被广泛推荐为各年龄段慢性失眠的一线治疗，但多数研究聚焦社区老年人（65–74岁），缺乏针对养老院居民的证据。此外，超过55%的养老院居民患有神经认知障碍，限制其独立实施行为策略，需要正式照护者参与。研究人员假设结构化、团队实施的基于CBT-I的干预能改善睡眠质量，并开展此整群随机对照试验（发表在《European Geriatric Medicine》）。
#### 主要关键技术方法
本研究为整群随机对照试验，在比利时佛兰德斯的5家养老院中进行，以养老院为随机单位（2家干预组，3家对照组）。共纳入240名居民（平均年龄86.8岁，72.5%女性）。根据认知功能（采用简明精神状态检查[MMSE]评分约<19）将居民分为两组：认知完整或轻度受损者使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）自我报告评估；显著认知或语言障碍者使用神经精神量表-养老院版（NPI-NH）由代理评估。干预基于CBT-I框架，包括：照护者心理教育培训（6小时，含5个模块）、放松训练、环境与组织调整（基于24小时观察和光谱光照测量[黑视素等效日光照明度，melanopic EDI]），以及对识别为睡眠差的居民实施个体化非药物睡眠护理（如芳香疗法、户外活动）。统计分析采用线性混合模型或广义线性混合模型，纳入养老院随机截距，控制聚类效应，并协调整基线差异（如苯二氮?类药物使用）。
#### 研究结果
**参与者人口学、Katz评分及精神药物使用**
- **认知完整或轻度受损的养老院居民**：共124人（对照组79人，干预组45人），75.0%女性，平均年龄86.4岁。两组在人口学、疾病、功能依赖方面无显著差异，但干预组苯二氮?类药物使用率显著低于对照组（35.6% vs. 57.0%，p=0.047）。
- **显著认知或语言障碍的养老院居民**：共116人（对照组64人，干预组52人），69.8%女性，平均年龄87.2岁。54.4%患有神经退行性疾病，两组基线无显著差异。
**环境与组织调整支持睡眠-觉醒调节**
基于24小时观察，多学科团队评估了睡眠卫生、感官环境及昼夜紧张-放松平衡，制定了改进计划。干预组两家养老院实施结构调整：如每周户外活动、减少夜间噪音、降低走廊夜间光照强度（减少三分之一）、提供无咖啡因咖啡等。但光照测量显示，日间居住区黑视素EDI最大值仅120 lx，多数低于100 lx甚至50 lx，远低于推荐值250 lx，提示需进一步优化。
**个体化非药物睡眠护理**
PSQI组中27.4%（34人）被归类为睡眠差，其中干预组18人（40.0%）；NPI组中15.5%（18人）为睡眠差，干预组11人（21.2%）。对干预组29名睡眠差居民的多学科分析显示，79.3%存在未满足需求（安全感最突出，62.1%），62.1%有不良睡眠卫生。针对26名居民实施个体化干预，最常用芳香疗法（34.5%）和户外活动（31.0%）。
**PSQI组**
以苯二氮?类药物使用为协变量，分析显示各主观睡眠参数（睡眠质量、潜伏期、持续时间、效率、障碍、日间功能障碍）的组间变化无显著差异，但睡眠药物使用变化存在显著组间交互效应（p=0.032）。PSQI总分显示时间与组别交互显著（p=0.031），随访时组间无显著差异（p=0.671），但两组总分均改善，干预组改善更明显：对照组平均减少1.09分（95%CI [0.17, 2.00], p=0.020），干预组平均减少2.78分（95%CI [1.55, 4.02], p<0.001）。
**NPI-NH组**
夜间行为变化、焦虑、欣快、睡眠及食欲无显著交互效应。但多个领域存在显著交互：幻觉（p=0.001）、异常运动行为和冷漠（均p=0.006）、妄想（p=0.008）、抑郁和脱抑制（均p=0.016）、激越/攻击和易激惹（均p<0.001）、NPI总分和总情绪困扰（均p<0.001）。具体而言，干预组妄想随时间显著减少（平均减少0.84, p=0.013），对照组幻觉显著增加（平均增加0.79, p<0.001）。激越/攻击在对照组显著增加（平均增加0.89, p=0.004），干预组显著减少（平均减少0.86, p=0.012）。抑郁在干预组显著减少（平均减少0.77, p<0.001），冷漠在对照组显著增加（平均增加0.87, p<0.001）。脱抑制在干预组显著减少（平均减少0.64, p=0.016）。对照组易激惹显著增加（平均增加1.01, p<0.001）。异常运动行为在干预组显著减少（平均减少1.21, p=0.002）。NPI总分：对照组平均增加6.02（p<0.001），干预组平均减少5.66（p=0.003）。总情绪困扰：干预组显著减少（平均减少1.59, p=0.003），对照组显著增加（平均增加2.00, p=0.002）。
#### 讨论与结论
讨论指出，本研究睡眠差的发生率（21.7%）低于既往meta分析（65%），可能因采用了更严格的定义。PSQI组未观察到显著组间差异，可能与养老院环境限制（居民自主性低、固定流程、夜间干扰）及干预未包含睡眠限制疗法、缺乏专业治疗师有关。NPI-NH组睡眠无显著改善，可能因严重认知障碍者的睡眠问题具有神经生物学基础（如视交叉上核退变），需结合药理学或光照策略。然而，探索性结果表明干预对痴呆行为心理症状（BPSD）有积极影响：在多个神经精神领域（妄想、激越/攻击、抑郁、脱抑制、异常运动行为）及照护者情绪困扰方面均观察到改善。这支持睡眠障碍作为跨诊断治疗靶点的观点（Freeman等，2015）。研究局限性包括：测量方法（NPI-NH单条目敏感性有限）、评估者盲法缺失（仅PSQI实现盲法）、环境因素（光照不足）及设计（养老院水平随机化导致分配不均）。结论：本研究提示，基于CBT-I的结构化、团队实施干预未显著改善养老院居民的初级睡眠结局，但探索性发现表明干预可能对BPSD产生积极影响。这些发现具有假设生成性，为未来专门设计检验睡眠聚焦干预对BPSD效应的试验提供了依据。
