尊敬的编辑：

我们非常感兴趣地阅读了Krystkiewicz等人的研究[1]。该研究探讨了术中局部使用万古霉素粉末对脊柱转移瘤手术患者伤口感染率的影响。

零事件细胞及其对主要结论的影响

研究发现，32名接受万古霉素治疗的患者没有发生手术部位感染（SSI），而65名对照组中有8名患者发生了SSI。这一结果在统计学上并不稳健，作者也意识到了这一点，但并未完全解决这一问题。比值比的95%置信区间为0.006至1.86，超过了1；绝对风险降低的置信区间包括0（-4.3%至22.5%）。所需的治疗人数上限为∞。这些不确定性表明，数据在统计学上并不支持万古霉素具有任何保护作用[2]。通过Fisher精确检验得出的p值为0.0496，在97名患者中仅有8例感染事件的情况下，这一结果处于显著性阈值附近。如果万古霉素组再出现1例SSI，主要结论将不再具有统计学意义。作者对此进行了说明，但认为万古霉素“能降低SSI风险”的结论夸大了这些数据所能支持的程度。更准确的表述是，观察到的差异可能与保护作用一致，但该研究的样本量不足以证实这一点。
手术类型分布和时间实施因素的干扰作用》

手术类型分布和时间实施因素的干扰作用

万古霉素方案于2025年初作为机构政策变更引入，从而在回顾性队列中形成了前后对比。两组之间的手术类型分布存在显著差异（p = 0.011）：无万古霉素组中复杂性更高、污染风险更大的椎体切除术更为常见（23.8% vs 3.0%），而万古霉素组中以分离手术加稳定术为主（57.6% vs 31.7%）。作者将此归因于自然病例组合的变化；然而，这一解释并未解释方向性问题：对照组中系统性包含了更多手术难度较高的病例。这一差异具有临床意义，因为手术时间、组织处理方式和死腔都是影响SSI风险的因素，而这些因素与手术类型密切相关，而不仅仅是万古霉素的暴露情况[3]。在主要感染比较中未对手术类型进行多变量调整；虽然LASSO模型包含了手术方式这一因素，但其区分能力较弱（曲线下面积仅为0.634）。
免疫抑制负担及其在分析中的缺失》

免疫抑制负担及其在分析中的缺失

接受脊柱转移瘤手术的患者免疫抑制负担各不相同。化疗、皮质类固醇以及手术区域的既往放疗会通过不同的生物学途径影响伤口愈合和感染易感性[4]。在该队列中，53.6%的患者曾接受过肿瘤治疗；然而，研究并未记录或调整具体的免疫抑制因素（如类固醇使用时间、累积化疗周期或放疗范围与手术切口的重叠情况）。将患者分为“有既往肿瘤治疗”和“无既往肿瘤治疗”的二元分类方式无法充分区分这些因素，因此无法确定万古霉素组和对照组之间的免疫抑制负担是否相当。特别值得关注的是，两组患者的Frankel分级分布存在差异（p = 0.081），无万古霉素组中A级至C级患者的比例更高，这些患者的神经功能受损可能反映了更严重的疾病或更广泛的疾病扩散。
成本效益估算及其局限性》

成本效益估算及其局限性

计算表明，预防1例SSI所需的万古霉素费用为19至59欧元，而SSI管理的费用为3,500欧元，这一结论在经济学上是合理的，但并不全面。3,500欧元的管理费用未包括再次手术、硬件移除、延长负压伤口治疗以及延迟的辅助系统治疗等成本[5]。对于转移瘤患者而言，由于伤口感染而推迟化疗或放疗会直接影响生存期，而这超出了仅基于住院时间的成本模型所能涵盖的范围。此外，该估算假设观察到的12.3%的绝对风险降低是真正的治疗效果，而非上述干扰因素的共同作用结果。
结论》

结论

本研究为在脊柱转移瘤手术中应用局部万古霉素提供了临床可行且经济合理的依据。这种干预措施安全、成本低廉且机制上可行。要充分发挥其潜力，需要开展一项具有足够样本量的前瞻性研究，系统记录患者的免疫抑制情况，并使用考虑生存期的经济指标来评估其对患者群体的实际影响。