纤维蛋白封闭剂(fibrin sealants)与聚乙醇酸(polyglycolic acid, PGA)片联合应用减少胃内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)后术后出血的疗效：随机与观察性研究的Meta分析

《Journal of Gastrointestinal Cancer》：Efficacy of Fibrin Sealants and Polyglycolic Acid Sheets in Reducing Postoperative Hemorrhage Following Gastric Endoscopic Submucosal Dissection: A Meta-analysis of Randomized and Observational Studies

　　

摘要(Abstract)：背景(Background)：内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)是低风险淋巴结转移早期胃肿瘤的标准治疗方法，但伴有显著的出血并发症，尤其在高危患者中。本研究旨在评估基于纤维蛋白胶(fibrin glue, FG)的策略（联用或不联用聚乙醇酸(polyglycolic acid, PGA)片）在减少术后出血方面的有效性。方法(Methods)：研究人员系统检索了建库至2025年12月的PubMed、Scopus及Web of Science数据库，纳入比较FG或FG联合PGA片与标准治疗在成人胃ESD患者中应用的随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)和观察性研究。主要结局为延迟性出血(delayed bleeding)。采用随机效应模型计算风险比(risk ratio, RR)及其95%置信区间(confidence interval, CI)。结果(Results)：共纳入13项研究涉及2728例分析队列患者。Meta分析显示，与标准治疗相比，干预措施显著降低了延迟性出血风险(RR: 0.49; 95% CI: 0.28, 0.84; P = 0.01)及总体出血风险(RR: 0.52; 95% CI: 0.29, 0.91; P = 0.02)。亚组分析显示，获益主要由PGA片联合FG亚组驱动(RR: 0.33; 95% CI: 0.17, 0.63; P < 0.001)，而单独使用FG未显示出统计学显著性的风险降低(RR: 0.62; P = 0.26)。同理，仅PGA＋FG亚组显著减少了症状性出血(RR: 0.25; P = 0.009)。急性出血(RR: 0.90; P = 0.81)及术中穿孔(procedural perforation)(RR: 1.09; P = 0.87)方面未见显著差异。结论(Conclusion)：PGA片与纤维蛋白胶(fibrin glue)联合应用可显著减少胃ESD术后延迟性出血，可能源于机械屏障保护(meschanical shielding)与生物稳定化的双重机制。单独使用纤维蛋白胶不能持续提供保护性获益。

论文解读：胃ESD术后PGA片联合纤维蛋白胶预防延迟性出血的Meta分析

本研究发表于《Journal of Gastrointestinal Cancer》。

一、研究背景与目的

胃癌是全球第五大常见恶性肿瘤，内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)因能完整切除病灶且保留胃肠结构，已成为早期胃肿瘤（低淋巴结转移风险）的标准治疗手段。然而，术后出血尤其是延迟性出血(delayed bleeding)仍是主要并发症，发生率为4%–8%，在服用抗血栓药物或行大范围切除的高危患者中可升至21%–38%，严重时可致失血性休克。现有预防措施如术后凝固(post-ESD coagulation, PEC)或搜寻-电凝-钛夹(search, coagulation, and clipping, SCC)技术不能完全消除出血风险。纤维蛋白胶(fibrin glue, FG)具有促凝血和组织黏附作用，聚乙醇酸(polyglycolic acid, PGA)片可作为可吸收机械屏障，二者单独或联用在部分小规模研究中显示出潜力，但综合疗效尚存争议。因此，研究人员开展此项系统评价与Meta分析，旨在明确FG单用或联用PGA片预防胃ESD术后出血的有效性与安全性。

二、主要技术方法概述

研究人员遵循PRISMA指南，系统检索PubMed、Scopus及Web of Science建库至2025年12月文献，纳入比较FG或FG+PGA片与标准治疗的成人胃ESD随机对照试验(randomized controlled trials, RCT)及观察性研究（含倾向评分匹配propensity score matching, PSM）。由两名评审员独立筛选与提取数据，RCT采用Cochrane RoB 2评估偏倚，观察性研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle–Ottawa Scale, NOS)。主要结局为延迟性出血，次要包括早期(acute)出血、总体(overall)出血、症状性(symptomatic)出血及穿孔。采用随机效应模型计算风险比(risk ratio, RR)及95%置信区间(confidence interval, CI)，进行预设亚组分析（FG alone vs. PGA+FG）及敏感性分析。

三、研究结果

Search Results（检索结果）

初检获得144条记录，去重后经标题摘要及全文筛选，最终纳入13项研究（实际正文流程图示为12项，表列汇总为13项），共2728例患者，多为日本、韩国及中国的高危人群（服用抗血栓药或标本≥40 mm）。

Summary of the Included Studies / Baseline Characteristics（纳入研究概况与基线特征）

纳入研究含RCT、多中心回顾性及PSM分析。患者平均年龄60.6–78.5岁，男性为主，病变含腺瘤至早期胃癌。抗血栓药物暴露常见。各研究基线具可比性，NOS评分部分为高质量（9分），RCT整体存在"偏离预定干预"相关的部分偏倚顾虑。

Bleeding Outcomes——Delayed Bleeding（延迟性出血）

合并分析显示干预组显著降低延迟性出血风险(RR: 0.49; 95% CI: 0.28–0.84; P = 0.01)。PGA+FG亚组降幅极显著(RR: 0.33; 95% CI: 0.17–0.63; P < 0.001)；FG alone亚组无统计学意义(RR: 0.62; 95% CI: 0.28–1.41; P = 0.26)。表明联合疗法是减少延迟性出血的关键驱动因素。

Bleeding Outcomes——Overall Bleeding（总体出血）

干预组总体出血风险显著降低(RR: 0.52; 95% CI: 0.29–0.91; P = 0.02)，同样仅PGA+FG亚组有显著获益(RR: 0.36; 95% CI: 0.20–0.65; P < 0.001)，FG alone亚组无显著性(RR: 0.61; P = 0.28)。

Bleeding Outcomes——Acute Bleeding（急性出血）

两组间急性出血无显著差异(RR: 0.90; 95% CI: 0.38–2.13; P = 0.81)，PGA+FG与FG alone亚组亦均无显著性，提示组织屏蔽策略不影响术中或即刻止血效果。

Bleeding Outcomes——Symptomatic Bleeding（症状性出血）

总体分析无显著差异(RR: 0.51; P = 0.18)，但PGA+FG亚组显著减少症状性出血(RR: 0.25; 95% CI: 0.09–0.71; P = 0.009)，FG alone亚组无益(RR: 1.04; P = 0.93)，亚组间差异显著(P = 0.03)。

Complication Outcomes——Perforation（穿孔）

干预组与标准治疗组穿孔风险无显著差异(RR: 1.09; 95% CI: 0.39–3.05; P = 0.87; I²= 0%)，两亚组亦无差异，提示应用PGA片及FG不增加穿孔风险。

四、讨论与结论翻译

本系统评价与Meta分析评估了含纤维蛋白胶策略（联用或不联用PGA片）预防胃肿瘤ESD术后出血的效果。纳入13项研究2728例患者，结果显示纤维蛋自为基础的治疗较标准治疗显著降低总体及延迟性出血风险。该获益主要由PGA片联合纤维蛋白胶驱动，其在包括症状性出血在内的各项出血指标中均优于单独使用FG，而单独FG未显示持续保护作用。急性出血未见显著减少，穿孔率组间相似。联合疗法的生物学合理性在于双重机制：PGA片作为可吸收机械屏障物理覆盖人工溃疡面，隔绝胃酸与机械刺激并促进肉芽形成；FG模拟凝血级联终末步骤形成稳定纤维蛋白凝块黏附组织表面封闭微血管。二者联用实现机械屏蔽(meschanical shielding/tissue shielding)加生物性凝血稳定化的协同效应，故对延迟性出血（受酸侵蚀、血栓脱落等影响）有效，而对与即刻止血不全相关的急性出血无效。本研究较既往仅关注PGA片的Meta分析样本量更大、区分了出血时机与干预类型，明确了单纯FG无效及联合疗法主要针对延迟性出血的价值。局限性含多数研究为回顾性、部分异质性、出血定义与随访时长不一、PGA敷贴及FG喷洒操作存在技术差异、部分亚组研究数较少等。未来需大样本多中心RCT标准化定义验证并开展成本-效益分析。

结论(Conclusion)翻译：

此项纳入13项研究（2728例患者）的Meta分析得出结论，聚乙醇酸(polyglycolic acid, PGA)片与纤维蛋白胶(fibrin glue)联合应用可显著减少胃内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection, ESD)后的延迟性出血（RR 0.33），而单独使用纤维蛋白胶无效。该干预措施不影响急性出血或穿孔发生率。此种"组织屏蔽(tissue-shielding)"方法对高危患者（如服用抗血栓药物者或大病灶者）最为有益。