《Journal of Eating Disorders》：Nursing home staff’s experiences and reflections regarding disordered eating among older adults: a focus group and vignette-based study
背景：进食障碍（Eating Disorders, EDs）常被认为主要影响年轻女性，但既往研究表明，进食障碍既可在老年人群中出现，也可持续存在。关于老年人进食障碍的研究十分匮乏，且缺乏治疗指南或专门的诊断标准，这意味着老年人的饮食失调常被误诊为痴呆症、躯体疾病或衰老过程本身。这增加了误诊和不当治疗的风险，并阻碍了以人为中心的照护（Person-Centred Care, PCC）。为开始弥合这一知识差距，本研究旨在描述养老院工作人员对住院老年人饮食失调的经历与反思。
方法：本研究采用定性方法和描述性设计。共招募26名参与者（注册护士、执业护士和护理助理），来自瑞典中部的三家养老院。开展了四次聚焦小组访谈，使用虚构患者案例——情景案例（vignette）——以促进讨论。访谈经录音、转录后，采用受Graneheim和Lundman启发的定性内容分析进行分析。
结果：分析过程中识别出三个主题。主题"It's not disordered eating behavior, it's dementia or ageing – or is it?"反映了工作人员最初将所有问题性进食行为归因于痴呆症或其他年龄相关疾病。主题"Lack of knowledge, lack of time, lack of resources – We don't know, and no one else does, either"包含对所有职业普遍存在的教育和支持缺乏的反思。主题"Navigating conflicts of interest related to problematic eating behaviors – a rocky path"涵盖了与食物和进食相关的冲突感知及伦理困境。
结论：养老院工作人员缺乏充分培训和资源来识别和诊断住院者的饮食失调行为，这是安全且以人为中心照护的障碍。
研究背景与问题提出
进食障碍包括《精神障碍诊断与统计手册》第五版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-5）中列出的神经性厌食症（Anorexia Nervosa, AN）、神经性贪食症（Bulimia Nervosa, BN）和暴食障碍（Binge Eating Disorder, BED）等临床诊断，同时也涵盖亚临床进食障碍及更为广泛的饮食失调行为（Disordered Eating Behaviors, DEBs）。美国饮食失调协会将其定义为"一系列问题性进食行为以及对食物、体重、体型和外貌的扭曲态度"。尽管进食障碍常被认为主要影响青少年和年轻成年女性，但研究表明老年人同样可能受其影响，既可能青春期发病持续至老年，也可能在老年期新发，Mangweth-Matzek等人的研究甚至发现部分参与者在65岁后发病。
然而，老年人群进食障碍的流行病学数据极为稀缺，研究在年龄范围、性别、方法论和样本量方面存在显著差异。2019年的一项综述仅找到五项相关流行病学研究，结果显示临床及亚临床进食障碍、饮食失调行为在老年人中的患病率约为1.5%至6%。2021年的系统综述则发现该领域仅有病例报告和病例系列研究，尚无任何治疗指南或最佳实践。这种研究空白令人担忧，因为识别和支持老年进食障碍患者需要对该人群独特的生理、心理和社会挑战有细致理解，这也凸显了制定针对该年龄组Awareness提升和适应性诊断标准的必要性。
在瑞典背景下这一问题尤为迫切。瑞典依法为无法独立生活的老年人提供养老院（Nursing Homes/Residential Care Facilities）照护服务，2021年约有84,000名65岁以上老人居住其中。典型的养老院居民因痴呆症、其他认知障碍或躯体疾病而入住，膳食由大规模工业厨房制作后配送，工作人员以助理护士或执业护士为主，注册护士（Registered Nurses, RNs）负责规划、组织和指导护理工作。然而，瑞典国家卫生福利局的调查显示，护理人员中受过充分培训的比例持续下降，2023年降至76%；同年，每100名居民中注册护士数量工作日为4.7名，周末仅0.6名。尽管以人为中心的照护与养老院居民生活质量改善密切相关，但人员配备不足和组织支持缺乏严重制约了其落实。
从国际视角看，经合组织（Organisation for Economic Co-operation and Development, OECD）国家中，2021年平均11.5%的65岁及以上人群接受长期照护，各国在范围和覆盖面上差异显著，长期照护支出占国内生产总值（Gross Domestic Product, GDP）的比例从荷兰和北欧国家的超过3%到希腊、波兰和拉脱维亚的0.5%或更低。澳大利亚则与北欧国家类似，为无法独立居家生活的老年人提供补贴型养老院照护。
老年人的生物性变化——如代谢率降低、肌肉量减少、味觉和嗅觉改变——显著影响营养摄入和食欲。"老年性厌食"（Anorexia of Ageing）概念最早由Morley和Silver于1988年提出，指代老年人晚期出现的食欲减退和食物摄入减少现象。慢性疾病、药物副作用和口腔问题也可能导致味觉嗅觉改变、缺乏食欲和非意愿性体重下降。回避限制性食物摄入障碍（Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder, ARFID）中突出的进食动机缺乏、非典型食欲线索和感觉驱动性进食回避等因素，可能与衰老过程和慢性疾病共存而导致诊断遮蔽（Diagnostic Overshadowing）。心理层面，退休、丧偶和社会隔离等重大生活转变可能诱发焦虑、抑郁，进而导致进食障碍；代际间身体意象和体重观念的文化差异也使老年人具有不同于年轻群体的特殊需求。加之老年人心理健康问题污名化导致的低报告率和低诊断率，老年进食障碍的识别和干预面临重重障碍。
然而，关于养老院等住宅照护环境中工作人员对老年人饮食失调经历和认知的研究几乎空白。这一知识缺口直接威胁到该脆弱老年群体获得以人为中心照护的权利，因此本研究旨在描述瑞典住宅照护环境中卫生专业人员对老年人饮食失调行为经历和反思。
研究设计与方法
本研究采用定性方法和描述性设计，通过便利抽样从中部瑞典三家养老院（分别有122、62和48套单人公寓）招募参与者。纳入标准为至少六个月直接照护住院者经验，以确保对工作条件和照护环境的熟悉。目标人群包括执业护士、助理护士和注册护士；护理协调员和一线管理者如有直接照护经验也可参与。最终26名参与者中，20名为执业护士或助理护士，4名为注册护士，2名现从事管理岗位但均有长期一线照护经验。
数据收集于2023年11月至2024年1月进行，共开展四次聚焦小组访谈（其中一家养老院两个不同小组），各组分别有4、5、6、11名参与者。访谈在参与者工作场所进行以保障便利性和舒适度，时长31至46分钟，平均38分钟。两名研究者出席数据收集：一人担任主持人引导讨论并确保所有参与者有机会贡献，另一人担任共同主持人记录非言语线索和群体动态。访谈开始前，参与者获得口头和书面信息并签署知情同意书。
研究使用情景案例法（Vignette Method），即由第一作者基于其研究者和营养师经验开发的虚构案例，描述一位表现出进食障碍迹象的养老院老年人。该案例曾用于护士研究生课程并经调整完善，作为讨论起点促使参与者分享感知和经验。此外，研究者还使用了访谈指南，问题包括"能否描述您照护老年人时遇到的类似案例？""您认为需要何种支持和教育以更好地识别和照护进食障碍住院者？"等，并通过追问深化理解。
数据分析采用受Graneheim和Lundman启发的定性内容分析。首先识别与目的相关的意义单位，浓缩后赋予描述性代码；经检验异同后形成亚类属，此为分析的表面内容部分；进而通过亚类属解读识别主题。该过程虽线性描述，实则具有迭代性，在整体与部分间持续移动。现场笔记用于增强理解，保密措施包括使用虚构姓名。共同主持人的观察丰富了数据分析，特别是对非言语行为、面部表情和群体动态的把握，有助于准确解读言语回应并识别潜在情绪或紧张，指导主题识别以全面捕捉参与者经历和反思。
研究者需意识到自身预设：第一作者为注册营养师，有进食障碍临床和研究经验；末位作者为注册护士，有老年人照护经验。
研究结果
分析识别出三个主题，分别呈现养老院工作人员对住院者饮食失调的认知演变、资源困境和伦理挑战。
主题一："这不是饮食失调行为，这是痴呆症或衰老——是吗？"
该主题揭示工作人员最初倾向于将所有问题性进食行为归因于痴呆症或衰老过程。早期访谈中，参与者普遍认为养老院中"没有很多进食障碍"，食欲缺乏多因"病得太重"或"太老"。他们将食欲缺乏、食欲亢进、体重减轻、体重增加和对供应食物的厌恶等均归因于痴呆症或衰老。有参与者认为痴呆症导致居民暴食："她以为食物不够，我们得把餐盘收起来……她走路时气喘吁吁"。
但随着讨论深入，参与者逐渐意识到许多居民有长期节食史，常表达体重担忧，且这种终身饮食限制行为根深蒂固，即使严重痴呆也未能改变。通过反思，他们逐步认识到老年人可能同时患有痴呆症和根植一生的身体意象观念与信念。这种认知几乎被视为一种"启示"，将改变其未来照护方式。多名参与者表示会重新思考居民的进食行为："我们真的要更加注意这一点""我从来没这样反思过"。
主题二："缺乏知识、缺乏时间、缺乏资源——我们不知道，别人也不知道"
该主题反映参与者感知到的饮食失调知识培训匮乏贯穿于整个照护情境的所有层级和专业。参与者普遍担忧不了解进食障碍，无法区分其迹象与其他身心疾病征象，且居民入院时健康史信息常不完整。执业护士和助理护士表示会向注册护士寻求建议，但注册护士也坦承自身准备不足、信心缺乏。被问及求助去向时，一名注册护士称"也许是营养师吧……得去找找该转向哪里"，另一人表示"大多数居民都很虚弱，有多种疾病和基础状况导致食欲减退，存在巨大灰色地带，很难区分哪个是哪个"。她还提到护理教育中关于进食障碍和精神健康的内容很少。
参与者很少提及与医生的联系，但有一次访谈中提到医生似乎也缺乏相关知识而引发笑声。一名执业护士分享了其曾怀疑部分居民患有进食障碍、识别出限制性和暴食行为的经历，认为先前有朋友患进食障碍的经历赋予了她相关洞察力。
一种普遍反思是：老年人一旦进入养老院，就被归入"老年患者"这一同质群体，其年龄和居住身份似乎"覆盖"了此前的个体化照护需求，尤其在精神健康方面。参与者表示没有营养师可及："如果我们注意到症状，我们尝试调查、采取干预措施，然后如果没用可以咨询医生，但很多时候被告知'是的，但这是与年龄相关的'"。另一名参与者指出"住进养老院有点不公平，因为失去了其他所有途径……见不到心理咨询师……在这里你是老年人，所有老年人都在同一组"。
当反思所需支持时，参与者认为营养师和心理健康专业人员的建议帮助最为有用，并感到需要更多时间探究老年人进食行为的原因，尤其是合并痴呆诊断时："也许你需要一个半小时来进行这场谈话，还可能需要观察……这是耗时的，而我们没有这些资源"。
主题三："应对与问题性进食行为相关的利益冲突——崎岖之路"
该主题包含工作人员感知到的与食物和进食相关的诸多困境和冲突。这些冲突可能在老年人自身与工作人员之间展开，从而遮蔽潜在的进食病理，成为识别临床显著进食障碍的障碍，常造成棘手的伦理困境。
例如，参与者描述了一位丧失饱腹感的痴呆症患者不断想大量进食，最终被告知限制其餐食，"但她一直饿，不满足。这感觉也不对"。对于不愿进食的居民，工作人员描述了多种诱导、说服甚至"欺骗"的策略：加糖提味、添加黄油和奶油、反复提供食物、尝试不同种类食物、餐前给予食欲刺激饮料等。一些工作人员对这些干预的伦理性表示担忧，认为侵犯了居民自主性："然后给药物来增加食欲，而他们又有进食障碍，这样做允许吗？……如果他们有某种痴呆症无法自己决定的话"。
一组参与者描述了某居民丈夫反复告诉她停止进食，因认为她体重增加太胖；另一组提到居民子女来访时说"哦，你现在真的胖了"，令工作人员难以应对："你不能告诉某人'不，你不能这么说'……我们看到居民因此难过、受伤"。一名执业护士描述了某痴呆症居民丈夫来访时不断说她太大只、喝茶只该吃一块饼干，导致该居民整天摸着自己的肚子担忧自己太胖："亲戚来访后，真的很多时候都在摸肚子"。有时居民自己也担忧需要更大码衣服，工作人员则安抚称只是为了轮椅上舒适或失禁护垫能塞进裤子。
参与者还描述了用餐时在场且熟悉居民的工作人员（主要是执业护士）与日常照护较远、处于决策位置的人员（主要是注册护士和医生）之间的冲突。注册护士开具额外奶油、黄油和高能量食物处方，但执业护士有时不愿执行，如果他们认为该老年人有问题的食物关系或不愿摄入额外热量："护士告诉你'该用奶油和营养饮料强化了'，因为他们不在病区听到餐桌边的谈话——'我今天称了多少？哎呀'……可能演变成谁吃得少的竞争"。
讨论与意义
本研究基于情景案例的聚焦小组访谈，识别出三个核心主题，揭示了养老院工作人员对老年人饮食失调认知的演变过程、感知到的资源和知识局限，以及食物相关冲突中的伦理困境。
研究发现表明，饮食失调行为确实存在于住宅照护环境中，但工作人员报告缺乏识别这些行为和启动适当照护的培训。问题的管理常在专业层级中推诿，从执业护士到注册护士再到医生，同时工作人员对医生处理该问题的能力信心不足。这些挑战主要与饮食失调知识和教育缺乏相关。工作人员还对无法获得营养师和心理健康人员咨询表示沮丧，认为这不公平且损害居民健康福祉，不符合瑞典法规——瑞典医疗立法规定照护应根据每位患者的需求提供，不论年龄、性别、民族、性取向等；可以认为养老院居民并不总能获得与居家老人同等的机会和照护途径。
临床及亚临床进食障碍和老年人群中的饮食失调行为需要被识别，识别和治疗指南需要制定并整合入以人为中心的照护。根据PCC框架，宏观层面需要提高该议题的政策框架和战略领导；前提层面需要识别和管理进食障碍/饮食失调行为的价值观、信念和技能清晰度；实践环境中需要包括营养师和心理健康人员在内的技能组合，以及支持工作人员管理和讨论困难伦理困境；以人为中心的过程需要更多聚焦于老年人本人，基于对其生活史的了解。鉴于宏观和前提层面以及实践环境的不足，工作人员表达沮丧是可以理解的。这些不足也意味着现有进食障碍迹象未被充分考虑。
参与者表达了对老年人一旦进入养老院，所有个体化照护需求就被"老年"这一总体标签取代的沮丧。然而，他们自身最初也将所有问题性进食行为归因于痴呆症或衰老过程，客观上延续了同样的标签化。2022年关于老年照护专业人员道德困扰原因的范围综述显示，组织约束如资源缺乏和不充分的照护路径导致显著道德困扰。由于参与者表示缺乏足够资源和知识来确保居民获得专业照护，他们可能通过将问题性进食行为归因于年龄来"视而不见"，从而消解了促进专业照护的必要性。
既往研究也发现了住宅照护以及医院和居家照护情境中充分营养照护的社会、结构和意识形态障碍。关于伦理困境，既往研究多涉及临终照护或人工营养支持（肠内/肠外营养），本研究则开创性地触及与进食障碍和饮食失调行为相关的伦理困境，以及认知受损但非严重疾病或临终状态居民的营养考量。据研究人员所知，尚无住宅照护环境中进食障碍或饮食失调行为的既往研究，本研究提供了工作人员如何将进食障碍症状误归因于痴呆症或正常衰老的新见解，也揭示了对患者被排除在专业照护路径之外的感知。
未来研究应优先开展培训和教育干预，提升养老院工作人员技能，提供必要工具以识别居民中的进食障碍和饮食失调行为。虽未发现针对养老院工作人员进食障碍教育的既往研究，但近期范围综述发现，针对住宅照护护理人员的结构化、适应性教育干预可改善营养知识和居民营养状况。
作为脆弱群体，任何未来研究都需仔细考虑知情同意以保障自主性和完整性。任何用于识别潜在进食障碍的评估方法都需根据个体能力和状况仔细调整，并与亲属及熟悉该老年人的正式照护者共同实施。
研究结论
基于本研究结果，饮食失调行为确实存在于住宅照护环境中，而工作人员普遍感到无法识别和处理。这种知识和教育的缺乏构成对养老院老年人生活质量的威胁，也对以人为中心的照护构成挑战。老年人进食障碍和饮食失调行为的研究总体稀少，养老院居民尤其如此，亟需进一步研究。针对痴呆症低食欲或药物副作用所致低食欲的治疗，与进食障碍的治疗并不相同，工作人员必须获得区分这些状况的工具，以便提供以人为中心的照护并改善居民生活质量。
