经会阴横行悬吊支撑术(Transverse Perineal Support, TPS)治疗合并病理性会阴下降的排便梗阻综合征(Obstructed Defecation Syndrome, ODS)的早期疗效：一项前瞻性队列研究

《BMC Surgery》：Early outcomes of transverse perineal support in obstructed defecation syndrome with pathological perineal descent; a prospective cohort study

　　

摘要：目前排便梗阻综合征(Obstructed Defecation Syndrome, ODS)的手术方式主要针对直肠前突(Rectocele)和直肠内套叠(Rectal Intussusception)，而过度的会阴下降(Perineal Descent, PD)可能导致症状持续及手术效果欠佳。本研究旨在评估经会阴横行悬吊支撑术(Transverse Perineal Support, TPS)——一种设计用于加强会阴部的术式——在伴有病理性PD的ODS患者中的早期疗效。研究人员纳入所有连续就诊的伴病理性PD的ODS患者，经过至少1年保守治疗（膳食纤维、生物反馈、缓泻药）无效后，29例患者接受术前克利夫兰便秘评分(Cleveland Clinic Constipation Score, CCCS)、盆腔器官脱垂/尿失禁性功能问卷(Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire, PISQ-12)、会阴测量仪(Perineometry)、肛门直肠测压(Anorectal Manometry)及MRI排粪造影评估，均行TPS术并随访至少6个月，主要终点为术后6个月CCCS评分变化。结果显示术后出现显著改善：CCCS评分显著降低，均数差(术后－术前)为?5.31(95% CI: ?6.13至?4.48；p＜0.001)；术后PISQ-12评分显著高于术前，中位数(IQR)分别为35(34–36)与25(24–27)(p＝0.003)；用力排便时直肠内压由术前34.34±6.03 mmHg升至术后41.17±5.85 mmHg，均数差6.83 mmHg(95% CI: 5.41至8.24；p＜0.001)；会阴测量仪测得的会阴下降度由术前2.29±0.55 cm降至术后1.74±0.51 cm，均数差?0.64 cm(95% CI: ?0.75至?0.52；p＜0.001)。未观察到补片相关并发症（侵蚀、慢性疼痛）。9例(31.03%)患者症状持续，均存在直肠内套叠；与改善组相比，该组年龄更大、会阴体更小、术前会阴下降更显著。研究人员得出结论，经会阴横行悬吊支撑术可作为筛选后的伴病理性PD的ODS患者的有效选择，但在合并直肠内套叠、高龄或会阴体较小者中疗效较差，强调严格病例筛选及个体化手术计划的重要性。鉴于样本量小且无对照组，结果应谨慎解读为关联性而非因果性。

论文解读：经会阴横行悬吊支撑术(TPS)治疗合并病理性会阴下降的排便梗阻综合征(ODS)的早期疗效研究

该研究针对临床中排便梗阻综合征(Obstructed Defecation Syndrome, ODS)——以排便费力、不尽感、需手法辅助排便为特征的功能性出口梗阻性疾病——常规手术多聚焦于纠正直肠前突(Rectocele, RC)和直肠内套叠(Rectal Intussusception, RI)，却常忽视病理性会阴下降(Perineal Descent, PD；定义：排粪造影时肛直肠结合部Anorectal Junction, ARJ低于耻尾线Pubococcygeal Line, PCL＞3 cm)，导致部分PD患者术后症状缓解不佳。会阴横行肌(Superficial and Deep Transverse Perineal Muscles)是支撑盆底、抵抗排便时腹压冲击的重要结构，其薄弱可加重PD并形成恶性循环。既往Renzi等曾提出用猪真皮植入物行经会阴横行悬吊支撑术(Transverse Perineal Support, TPS)，但聚丙烯(Polypropylene, PP)补片TPS的相关临床证据有限。因此研究人员开展此项前瞻性队列研究，评估采用聚丙烯补片的TPS术在ODS合并病理性PD患者中的早期临床与功能学结局，以明确其可行性、有效性及影响预后的因素。论文发表于《BMC Surgery》。

研究方法概要

研究人员在开罗大学医院开展26个月的前瞻性单臂队列研究，连续纳入经MRI排粪造影确诊ARJ下降＞3 cm、且至少1年保守治疗失败的ODS患者，排除精神障碍、结缔组织病、神经源性病变、未控糖尿病、既往直肠或盆底手术史等。最终38例行TPS（聚丙烯补片3×11 cm缝合固定于双侧坐骨结节骨膜，置于横行会阴肌浅层上方），29例完成6个月随访。术前及术后6个月评估克利夫兰便秘评分(Cleveland Clinic Constipation Score, CCCS)、女性性功能问卷(PISQ-12)、会阴测量仪(Perineometry)测会阴下降、水灌注肛门直肠测压(Anorectal Manometry, ARM)记录静息压、最大收缩压及用力排便时直肠内压，术前完善动态MRI排粪造影(Dynamic MRI Defecography)。统计采用配对t检验或Wilcoxon符号秩检验比较前后差异，独立样本t检验或χ2检验分析持续症状组与改善组差异，P＜0.05为差异有统计学意义。

研究结果

人口学特征与术前MRI排粪造影发现

29例中女性20例(68.96%)、男性9例(31.04%)，平均年龄43.17±4.59岁；全组均有直肠前突（平均2.5±0.90 cm，Ⅰ度15例、Ⅱ度14例），直肠内套叠12例(41.37%)，Ⅰ度膀胱膨出23例(79.31%)。

手术时间、术后疼痛与并发症

平均手术时间43.21±8.90分钟，均术后24小时出院；术后视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scale, VAS)均值4.45±1.12；1例切口浅表感染经保守治疗愈合，无补片侵蚀、慢性会阴或腹股沟痛，无尿潴留等其他并发症。

术后CCCS、会阴测量仪测会阴下降及测压参数的变化

术后CCCS由18.00±3.21降至12.69±4.65，均数差?5.31(95% CI: ?6.13至?4.48；p＜0.001)；会阴下降由2.29±0.55 cm降至1.74±0.51 cm，均数差?0.64 cm(p＜0.001)；用力排便时直肠内压由34.34±6.03 mmHg升至41.17±5.85 mmHg，均数差6.83 mmHg(p＜0.001)；静息及最大收缩压无显著变化。

性功能术后变化

11例有性生活且完成问卷的女性患者中，PISQ-12中位数(IQR)由术前25(24–27)升至术后35(34–36)(p＝0.003)，提示性功能改善。

术前MRI排粪造影ARJ下降与患者亚组的关联

＞40岁者ARJ下降大于≤40岁者(p＝0.035)；合并直肠内套叠者ARJ下降大于无套叠者(p＝0.006)；不同直肠前突分级间ARJ下降无显著差异(p＝0.937)。

会阴测量仪与MRI排粪造影测会阴下降的比较

术前会阴测量仪均值2.29±0.55 cm显著低于MRI测得的6.22±1.43 cm，均数差(MRI－Perineometry) 3.93 cm(p＜0.001)，表明会阴测量仪低估了会阴下降幅度。

持续症状患者分析

9例(31.03%)症状无改善者全部合并直肠内套叠；该组平均年龄更大(55.67±7.05 vs 37.55±6.38岁，p＜0.001)，术前MRI ARJ下降更大(7.50±1.89 vs 5.65±0.62 cm，p＝0.019)，会阴体头尾径(16.67±1.04 vs 18.32±0.72 mm，p＜0.001)及前后径(14.70±0.15 vs 15.74±0.62 mm，p＜0.001)均更小；直肠前突大小及分级两组无差异。

讨论与结论翻译

讨论指出TPS通过加强横行会阴肌及会阴体可能恢复盆底支撑、提高用力排便时直肠内压并减轻PD，与Renzi等早前报道趋势一致。合并直肠内套叠、高龄（组织退变更严重）及会阴体解剖尺寸偏小者预后较差，提示TPS宜筛选单纯或以PD为主的ODS患者，对合并明显RI者需联合或选择其他干预。会阴测量仪虽无创便捷但敏感性低于排粪造影，仅适合筛查。研究局限含样本小、无对照、随访短(6个月)、未行术后MRI验证解剖复位。

结论( translated )：

经会阴横行悬吊支撑术(Transverse Perineal Support procedure)可作为筛选后的合并病理性会阴下降(Pathological Perineal Descent)的排便梗阻综合征(Obstructed Defecation Syndrome, ODS)患者的有效治疗选项。在合并直肠内套叠(Rectal Intussusception)、高龄（仅作关联性观察而非因果推断）或会阴体尺寸较小者中疗效欠佳，强调慎重的患者筛选与个体化手术规划之重要性。鉴于样本量小且缺乏对照组，这些发现应谨慎解读为关联性而非因果性，尚需大样本、随机对照及长期随访研究进一步验证。