胸壁穿支皮瓣在乳腺上内侧缺损重建中的作用

《BMC Surgery》：Role of chest wall perforator flaps in reconstruction of upper inner breast defects

　　

背景：保留乳房手术（BCS）是早期乳腺癌的标准治疗方法；然而，由于局部组织匮乏及该象限对美观的高度敏感性，上内侧象限（UIQ）的缺损仍然是一个重大的重建挑战。胸壁穿支皮瓣（CWPFs）已成为一种可靠的容量替代选择，供区并发症少，但专门针对其在UIQ缺损中应用的数据有限。方法：这项回顾性研究纳入了2022年1月至2023年12月期间接受CWPFs进行部分乳房重建的20名UIQ乳腺肿瘤女性患者。收集了关于患者及肿瘤特征、皮瓣类型、手术细节和术后并发症的数据。使用BCCT.core软件（3.1版）客观评估美学结果，并在术后12个月使用BREAST-Q问卷评估患者报告结局指标（PROMs）。结果：患者平均年龄为40.7±5.0岁。最常用的皮瓣是前肋间动脉穿支（AICAP）皮瓣（40%），其次是LICAP/LTAP联合皮瓣（25%）。平均手术时间为79.0±7.5分钟。术后并发症发生率为20%，包括血清肿（10%）、伤口感染（5%）和脂肪坏死（5%），未见主要皮瓣丢失或切缘阳性病例。根据BCCT评估，95%的患者获得了优良的美容效果。PROMs显示出良好结果，身体健康平均得分为73.4±4.7，心理健康为73.8±4.2，乳房满意度为70.1±6.3。结论：在本回顾性队列中，CWPFs用于保留乳房手术后UIQ缺损的重建，术后并发症率可接受，美容评估良好。这些发现描述了在此具有挑战性的乳房象限中观察到的外科和美学结果。需要更大样本量的前瞻性研究来进一步明确CWPFs在UIQ重建中的作用。试验注册：在获得Baheya伦理委员会批准后回顾性注册，IRB编号202506300026。

**论文解读：胸壁穿支皮瓣在乳腺上内侧缺损重建中的应用研究**

**研究背景与问题**
保留乳房手术（BCS）已成为早期乳腺癌的标准治疗方式，其肿瘤学安全性等同于全乳切除术，同时能保留自然乳房外形。然而，部分乳房切除术常导致轮廓异常和不对称，尤其当切除体积超过乳房组织的20%时。乳腺上内侧象限（UIQ）因其局部组织有限、靠近乳沟线且美学暴露度高，成为肿瘤整形重建中最具挑战性的区域之一。传统容积移位技术如腺体成形或缩乳术对于中小型乳房或需广泛局部切除的病例往往不适用。因此，采用自体组织瓣进行容积替代日益受到关注。穿支皮瓣通过利用由独立穿支血管供应的皮肤和皮下组织，同时保留深层肌肉，是乳房重建手术的重要进展。然而，专门针对UIQ缺损重建的数据仍然有限，现有报道多为小型病例系列或技术描述，缺乏系统的结果评估和比较数据。为此，本研究旨在评估胸壁穿支皮瓣（CWPFs）用于保留乳房手术后UIQ缺损重建的可行性、美学效果及并发症率，为这一技术需求高、报道不足的区域提供临床依据。

**研究内容与结论**
研究人员在Baheya早期检测与治疗乳腺癌中心开展了一项回顾性研究，纳入2022年1月至2023年12月期间20例乳腺UIQ肿瘤女性患者，均采用CWPFs进行部分乳房重建。研究结果表明：患者平均年龄40.7±5.0岁，体质指数（BMI）平均29.4±3.9 kg/m2，多数为B罩杯（65%）。最常用皮瓣为前肋间动脉穿支（AICAP）皮瓣（40%），其次为侧胸动脉穿支（LTAP）/侧肋间动脉穿支（LICAP）联合皮瓣（25%）。平均手术时间79.0±7.5分钟，所有患者术后当天出院。术后并发症总体发生率20%，包括血清肿（10%）、伤口感染（5%）和脂肪坏死（5%），无主要皮瓣丢失或切缘阳性病例。客观美学评估（BCCT.core 3.1版）显示95%的患者获得优良效果，患者报告结局指标（PROMs）在术后12个月显示身体健康得分73.4±4.7、心理健康得分73.8±4.2、乳房满意度得分70.1±6.3，表明患者总体满意度较高。这些发现说明CWPFs在UIQ缺损重建中具有可行性，并发症率可控，且可获得良好的美学和患者主观结果。论文发表在《BMC Surgery》。

**主要关键技术方法**
本研究为回顾性队列研究，样本来源于Baheya早期检测与治疗乳腺癌中心（2022–2023年）。关键技术方法包括：（1）术前设计：患者直立位标记肿瘤及安全切缘，依据供区适合性和皮瓣距离选择侧胸壁穿支皮瓣（LCWPFs）或前肋间动脉穿支（AICAP）皮瓣；AICAP皮瓣使用手持8-Hz多普勒超声识别穿支。（2）手术技术：LCWPF采用懒S形切口，经同一切口完成肿瘤切除、腋窝手术及皮瓣切取，皮瓣仅依靠穿支血管蒂以最大化向缺损内侧延伸；AICAP皮瓣沿乳房下皱襞切口操作，腋窝手术另作切口。（3）术后评估：术后12个月使用BCCT.core 3.1版软件进行客观美学评估（基于不对称性、颜色差异和瘢痕可见性）；使用BREAST-Q BCT模块评估患者报告结局指标（身体健康、心理健康、乳房满意度）。

**研究结果**
**患者及肿瘤特征**：20例女性患者，平均年龄40.7±5.0岁，BMI 29.4±3.9 kg/m2。65%为B罩杯，60%为T2肿瘤，55%为N0期，70%为浸润性导管癌，75%为Luminal A型。65%的肿瘤远离乳晕。
**手术及重建细节**：最常用皮瓣为AICAP皮瓣（40%），其次为LICAP/LTAP联合皮瓣（25%），LICAP皮瓣（20%），LTAP皮瓣（15%）。单穿支使用60%，双穿支40%。平均手术时间79.0±7.5分钟。65%的病例进行了乳腺组织松动术。
**术后并发症**：总体并发症率20%，包括血清肿（10%）、伤口感染（5%）、脂肪坏死（5%）。无主要皮瓣丢失、切缘阳性或再次切除病例。无需对侧乳房对称化手术。
**美学结果**：BCCT客观评估显示40%患者为优秀，55%为良好，5%为一般，优良率达95%。
**患者报告结局**：术后12个月BREAST-Q评分：身体健康73.4±4.7，心理健康73.8±4.2，乳房满意度70.1±6.3。
**辅助治疗**：40%接受新辅助化疗，50%接受辅助化疗，100%接受放疗，90%接受内分泌治疗。

**讨论与结论**
讨论部分对比了既往UIQ重建技术，如Lee等（2015）的鱼钩形旋转皮瓣（手术时间118分钟、住院4.8天、大切口），Hu等（2024）的带蒂胸大肌肌筋膜瓣（可见瘢痕、术后肌肉萎缩风险），以及Zaha（2015）的网膜瓣（双重切口、容积估计困难）。相比之下，本研究中CWPFs平均手术时间仅79分钟，术后当天出院，且无需对称化手术。尽管UIQ解剖约束（穿支旋转弧短、内侧皮下松弛度有限）理论上增加并发症风险，本研究仍取得了20%的总体并发症率，无严重皮瓣丢失。美学优良率达95%，PROMs得分也处于可接受水平。研究局限性包括样本量小、单中心设计、无对照组、随访期短（无法捕捉放疗晚期影响）、无术前BREAST-Q基线数据、仅行描述性统计分析。结论：CWPFs对于BCS后UIQ缺损重建是一种可行且美学可接受的选择，具有操作时间短、并发症率可控、肿瘤学结果可靠的特点。在适当患者选择和精细手术规划下，CWPFs可被视为UIQ重建有价值的容积替代技术，但需更大规模、更长随访的前瞻性比较研究进一步验证。