提供者的评论揭示了电子健康记录（EHR）推广措施效果受阻的因素：一项关于“停止开药”试验的过程评估

《Implementation Science Communications》：Provider comments reveal barriers to EHR nudge effectiveness: process evaluation of a null deprescribing trial

　　

摘要

背景

在临床实践中，减少低价值或有害的医疗护理（即“去实施”）至关重要，但同时也非常困难。电子健康记录（EHR）中的临床决策支持（CDS）“提示”旨在促进符合指南的减药行为，但其效果并不一致。在一项针对大型医疗系统的实用随机对照试验中，我们测试了一套基于EHR的CDS提示，以支持对2型糖尿病老年患者进行符合“明智选择”（Choosing Wisely）原则的减药治疗。尽管之前的试点研究显示指南一致性有所提高（5.1%），但整个试验并未发现处方行为的显著变化；本过程评估通过分析临床医生的反馈来解释这一现象。

方法

我们对一项针对2型糖尿病老年患者的、旨在促进减药治疗的基于EHR的提示进行了混合方法的过程评估。在2016年12月至2023年7月期间，共有66,634条提示被触发，其中764条（1.2%）引发了医生的评论。两名研究人员独立使用反思性主题分析对评论进行了编码，识别出四个主题（其中三个为负面主题）。通过探索性逻辑回归和多项式回归分析了评论的预测因素、评论的情感倾向以及被认可的评论背后的原因，并调整了患者、医生和就诊情境等因素。

结果

对评论的主题分析揭示了三个阻碍减药行为的因素：（1）与“明智选择”指南存在分歧（308条评论，例如认为过度治疗的风险较低）；（2）工作流程不匹配（203条评论，例如责任归属不明确）；（3）患者偏好（69条评论）。逻辑回归显示，同时收到多条提示会降低采取行动的概率31.6%（OR 0.684，95% CI 0.560–0.835）；负面评论的数量是正面评论的2.57倍（OR 2.565，95% CI 1.637–4.018）。研究发现，在参与度方面存在差异，女性医生、患者和社会弱势群体更有可能不发表评论。

结论

这项过程评估展示了可用于实时反馈以改进临床决策支持的机制，回归分析确定了特定情境下的影响因素。医生之间的分歧、提示与工作流程的不匹配以及患者的抵触情绪都影响了这些提示的有效性。未来的工作应进一步完善临床决策支持的设计，以应对复杂性问题，提高指南的可解释性，使其更符合医生的工作角色和流程，并纳入以患者为中心的方法。

试验注册

纽约大学医学院机构审查委员会（i17-01308）批准了这项试验，该试验在clinicaltrials.gov上的注册号为NCT04181307（https://clinicaltrials.gov/study/NCT04181307），首次记录日期为2019年11月26日。