《Lasers in Medical Science》：Laser-based therapies in the management of non-melanoma skin cancers: a narrative review
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基底细胞癌（BCC）与皮肤鳞状细胞癌（cSCC）的全球发病率持续上升，这促使学界探索手术切除术之外的组织保留替代方案——后者仍是当前治疗的金标准。激光系统（CO?、Nd:YAG、脉冲染料激光（PDL））依托选择性光热作用原理，为解剖敏感区域的功能与美学需求提供
基底细胞癌（BCC）与皮肤鳞状细胞癌（cSCC）的全球发病率持续上升，这促使学界探索手术切除术之外的组织保留替代方案——后者仍是当前治疗的金标准。激光系统（CO?、Nd:YAG、脉冲染料激光（PDL））依托选择性光热作用原理，为解剖敏感区域的功能与美学需求提供了微创干预路径。本叙述性综述汇总了非黑素瘤皮肤癌（NMSC）激光策略的现有临床数据，聚焦于治疗参数、患者与病灶选择、肿瘤学结局（清除率与复发率）及安全性。研究人员对截至2026年5月的PubMed、Embase与Scopus数据库进行了定向检索，并对结果开展了叙述性综合。针对低风险BCC，Nd:YAG激光的复发率为3.1%（随访7.9年），CO?激光的复发率为9.4%（随访2.1年）；脉冲染料激光（PDL）单药治疗的可靠性较低，复发率达38%。cSCC的相关证据仍较有限，主要集中于原位病变与联合治疗方案。反射共聚焦显微镜（RCM）与激光辅助药物递送（LADD）的整合可显著提升肿瘤学疗效与治疗深度。激光疗法（尤其是Nd:YAG与CO?系统）是低风险BCC的可行组织保留选择，但cSCC的证据不足且提示复发率更高，需谨慎开展患者筛选。
引言
非黑素瘤皮肤癌（NMSC）以基底细胞癌（BCC）与皮肤鳞状细胞癌（cSCC）为主要类型，是全球诊断率最高的恶性肿瘤之一，其在白种人群中的发病率随紫外线累积暴露、人口老龄化及器官移植或免疫调节治疗相关的免疫抑制患病率升高而持续增长。尽管NMSC致死风险较低，但其复发倾向及在眼睑、鼻唇沟等解剖精细区域可能导致的严重美学与功能损伤，凸显了精准组织保留治疗策略的必要性。手术切除仍是BCC与cSCC（尤其是高风险病灶）的金标准，可提供组织学切缘评估并关联低复发率，但受患者合并症、肿瘤位于解剖关键或困难区域（如眶周、鼻唇沟）及美容功能预后顾虑限制，其应用并非始终可行或优选。在眶周、鼻周、耳部等区域，手术可能引发显著并发症或可见美学改变；老年或身体衰弱患者对微创替代疗法的适配性更高，多项针对八九十岁患者的研究已证实其安全性，且无论年龄如何，微创技术均为优先选择。在此背景下，CO?、铒:YAG、脉冲染料激光（PDL）等激光疗法作为NMSC选定病例的确定性或辅助治疗手段受到日益广泛的关注。消融系统（如CO?与Er:YAG）靶向组织水分实现精准汽化，PDL则靶向肿瘤特征性微血管，提供侵入性更低的治疗选项。尽管这些技术在美学预后与并发症降低方面优势显著（尤其适用于眼睑等解剖敏感区域），但其核心临床局限在于缺乏组织病理学切缘分析，这一缺陷可能导致深层或侵袭性恶性肿瘤的复发率波动，因此激光疗法目前最适用于浅表病灶、光化性角化病及不适合侵入性手术的患者。其中，消融性CO?激光因通用性强被广泛用于低风险BCC管理，但临床需考量报告的复发率并优先采用激进的多遍治疗协议以优化结局。近期涵盖4750余例BCC的系统评价显示，Nd:YAG的复发率低至3.1%，CO?激光消融的复发率为9.4%，印证了其在选定场景下的潜力。相比之下，cSCC的激光疗法证据远为有限，通常仅适用于原位病变。小型前瞻性研究与试点临床试验报告，当采用微针或分数消融促进药物递送时，可实现显著的肿瘤消退与组织学坏死。技术进步（如整合反射共聚焦显微镜（RCM）实现“光学活检”、激光辅助药物递送（LADD））正在弥补非切除方法的诊断局限，通过调控肿瘤微环境与提升药物渗透深度增强肿瘤学疗效，这些创新实现了更精准的靶向、减少了 collateral 组织损伤，并与免疫调节疗法存在协同潜力，但其应用仍以研究探索为主。鉴于证据体系的扩展与临床导向建议的需求，本叙述性综述汇总了皮肤肿瘤学中激光治疗策略的现有数据，聚焦治疗参数、患者/病灶选择、肿瘤学结局、安全性与美容结果。
方法
本研究为叙述性综述，旨在综合BCC与cSCC激光疗法的可用证据，重点覆盖激光参数、辅助技术、患者/病灶选择、肿瘤学结局（清除率与复发率）、安全性与美容结果等临床可操作要素。研究人员对PubMed/MEDLINE、Embase与Scopus数据库开展了截至2026年5月的定向非系统检索，检索词组合涵盖非黑素瘤皮肤癌与各类激光 modality（如CO?、Nd:YAG、脉冲染料激光、Er:YAG、分数激光、激光辅助药物递送与光动力疗法）。同时通过手动筛选关键综述与临床影响力研究的参考文献列表补充记录。由于本研究以专家叙述性综合为目标而非全面系统评价，文献筛选基于临床实践相关性、方法学质量及是否报告治疗参数与随访情况，优先纳入系统评价、随机或前瞻性比较研究及大样本观察系列，临床前或技术研究作为未来展望单独讨论，未开展新的定量合并或正式偏倚风险评估。NMSC确定性激光治疗的现有临床证据异质性较高，以观察队列与病例系列为主，随机或前瞻性比较研究数量有限，多数数据针对低风险BCC，cSCC的证据更为匮乏，主要聚焦于原位cSCC（鲍恩病）及光动力疗法（PDT）与激光辅助药物递送（LADD）等联合或辅助方案。当前NMSC激光疗效的整体格局主要由Sharon等人2021年的荟萃分析界定，该研究综合了4750余例病例的数据，其结果为更新的专用方案提供了基线复发率参照。
基底细胞癌（BCC）
针对低风险BCC，消融性CO?激光单药是最常报道的方案。汇总数据显示CO?的总体复发率为9.4%，但单个系列表明结局对治疗遍数与切缘策略高度敏感。激光疗效与组织学亚型密切相关：浅表型BCC在达到真皮中层时可实现可靠消融，而结节型与侵袭性浸润型亚型的复发率显著更高。切缘策略的精准度也是长期成功的核心因素，例如采用脉冲CO?激光多遍治疗4mm切缘的治愈率达97%，与传统手术切除相当；而单遍治疗无切缘重叠的复发率可达50%，凸显了采用激进多遍方案以实现完全根除的必要性。近期进展将术中病理学评估与超脉冲CO?激光治疗整合，该方法对高风险眶周病灶尤为有效，可实现即刻再治疗直至无恶性细胞残留，在保留眼睑关键功能的同时实现95.2%的治愈率。此外，随访时长对准确的肿瘤学评估至关重要，激光治疗后病灶的临床复发可在干预后32至36个月才被检出，因此持续的长期临床评估是区分真性肿瘤清除与晚期复发或治疗区域新原发灶的关键。激光治疗的肿瘤学疗效高度依赖病灶选择，针对边界清晰、浅表或结节型BCC的临床队列报告了个位数复发率；而侵袭性组织学亚型（如浸润型或微结节型BCC）因不完全根除风险高，通常不适合激光单药治疗。同时，原位SCC常因平均深度更大、角质层更厚，导致肿瘤汽化不完全与疾病持续。Campolmi等人报道的140例患者超脉冲CO?激光治疗系列在1.7年随访中无复发，但这一低复发率需结合特定的病例选择与方案解读，其长期普适性仍受随访时长限制。尽管特定队列显示了高效能，但也有研究记录了较不理想的结局，凸显了CO?激光结果对方案异质性与病灶特征的极端敏感性：一项纳入51处病灶的前瞻性研究报告失败率为33%，指出浅表亚型可被可靠消融，但直径超过10mm的大结节状肿瘤除非达到真皮深层否则常出现不完全根除；对17份标本的高灵敏度组织学分析显示约29%的病例深部切缘存在残留肿瘤，且失败严格关联于仅采用两遍激光的方案，而三遍策略对浅表亚型的清除率达100%；历史数据中25处病灶的队列复发率高达50%，主要归因于单次非重叠治疗的过度保守技术。这些发现共同证实，成功的肿瘤控制高度依赖采用激进的多遍输送模式，并将治疗限定于边界清晰的浅表恶性肿瘤。一项纳入100例面部BCC的比较临床研究显示，CO?激光治疗的总有效率为94%，手术组为90%，两组无统计学差异；CO?激光组的复发率（4%）显著低于手术组（16%），且术后疼痛评分更低，患者对手术的满意度更高。反射共聚焦显微镜（RCM）作为高分辨率工具引导CO?激光消融的可行性已在试点与原理验证研究中得到确立，解决了传统视觉与皮肤镜引导的局限：皮肤镜因治疗后肿瘤学特征非特异性，假阴性率约为20%，而RCM可实时无创识别基底样肿瘤岛等特异性肿瘤学标准，分辨率接近组织病理学，能够检出临床隐匿的残留病灶，指导靶向激光再治疗并确保肿瘤学根治性。临床证据显示，采用超脉冲CO?联合PDT治疗的结节型BCC在RCM监测下可实现长达30个月的无瘤生存，但该技术的两大局限为最大穿透深度200μm及图像解读需要高度专业培训。尽管与传统引导相比潜在复发率显著降低，现有文献仍以个案与探索性系列为主，因此需要具备长期随访的稳健比较试验来验证RCM引导的激光治疗作为标准非手术替代方案的定位。
长脉冲Nd:YAG激光疗法已被提议作为选定低风险BCC的确定性选项，其在各类激光 modality 中具有最低的汇总复发率（3.1%）。其他临床研究也报告了较高的早期清除率，一项系列中直径小于1.5cm的病灶1个月完全缓解率达92%。多项队列与病例系列的临床证据表明，1064nm Nd:YAG激光是低风险BCC的高效非手术选择，组织学清除率持续超过90%，长期随访研究中最高达97.3%。该 modality 的显著特征是患者耐受度高，多项研究无需局部麻醉即可完成操作，灼烧感通常可控；美容结果也常被报告优于传统手术，往往形成柔软、几乎不可见的瘢痕，尤其在非面部区域。但文献显示技术参数与肿瘤破坏机制的一致性严重不足，凝血方案也存在异质性，部分采用高达40W的高功率脉冲，持续1-3秒以实现最深5mm的坏死深度。不同临床系列的治疗结局定义差异显著，从简单的临床消失、照片随访到治疗后切除或连续切片活检的组织病理学确认不等。这种缺乏标准化方案（涵盖脉冲持续时间、能量密度与治疗次数）的现状，仍是Nd:YAG系统作为手术金标准一线替代方案常规应用的障碍。非消融1064nm Nd:YAG激光疗法与光学相干断层扫描（OCT）的整合代表了BCC非手术管理的重大进展，通过实时切缘评估与持续亚临床监测提升了精准度。一项纳入119处病灶的回顾性分析显示，该联合方案在末次治疗后2个月清除率达100%，约70.4%的病例仅需单次干预。尽管1年临床复发率仅为1.7%，但OCT助力检出了累计4.2%的亚临床复发率，可识别肉眼不可见的表面下最深2mm的残留肿瘤岛。免疫抑制、局灶硬化亚型与直径超过5mm的病灶是与欠佳反应显著相关的因素。该 modality 从激进的广泛破坏性参数转向温和的成像引导方案，最大程度缩短了恢复时间并优化了美学结局。此外，无创成像与激光平台的协同支持高效临床工作流程，实现了同日诊断与治疗的集成化单 session 诊疗模型，对医疗资源匮乏地区的患者尤为有益。但Nd:YAG非消融疗法的疗效与美学结局前瞻性数据并不完全一致，一项2023年的前瞻性单中心试验评估1064nm长脉冲Nd:YAG激光治疗BCC的12个月随访结果，显示疗效显著低于既往报告：在未加选择的78处病灶队列中，3个月时的不完全肿瘤清除（ITC）率高达30.8%，最终需多次干预的病例累计失败率达35.9%。这表明Nd:YAG的临床疗效可能在随访期较短或监测技术灵敏度较低的研究中被高估。该研究还提示美容特征更需审慎看待，1年后46.7%的治疗病灶出现中度至重度瘢痕。值得注意的是，患者满意度（77.8%）并不一定与这些客观美学结局相关，许多个体更看重同日完成诊断与治疗的省时模式。尽管采用了与早期成功系列相同的激光参数，这些差异结果凸显了方案标准化与严格病灶选择的重要性，肿瘤厚度（本系列限定<1.2mm）与采用OCT进行全病灶监测是识别边缘区域残留病灶的核心，这类残留是不完全清除的主要原因。
联合方案被用于提升清除率与美容结局，BCC治疗中Er:YAG激光联合PDT的报告总有效率达98.97%，且该联合方案在比较研究中美容结果最优。相比之下，PDL单药治疗的肿瘤学结局变异性大且可靠性普遍较低，荟萃分析数据显示复发率为38%，目前仅限用于高度选择的浅表病灶。随机对照试验显示PDL可实现低风险部位浅表BCC 78.6%的临床与组织学缓解率，但疗效随肿瘤体积增大急剧下降：直径小于1.5cm的病灶清除率可达91.7%，而较大肿瘤的清除率降至约25%。方案调整对提升结局有关键作用，研究表明双堆叠脉冲与较大光斑尺寸（10mm）可通过在肿瘤支撑微血管内产生更强的热损伤，显著提升肿瘤破坏效果。尽管PDL有望实现基本无瘢痕的结果与患者高满意度，但OCT等灵敏监测工具的应用揭示了常规视诊无法检出的亚临床不完全清除，部分系列中该比例达30.8%。最终，PDL虽可作为可行的非手术替代方案，但其成功仍依赖严格的病灶选择与优化的治疗参数，通常不推荐作为BCC的单药确定性治疗。激光辅助药物递送（LADD）通常采用消融性分数激光（AFL）增强外用制剂（如5-氟尿嘧啶或咪喹莫特）的渗透，已在小样本浅表BCC队列中开展评估，常报告较高的短期缓解率，但随访常限于9-12个月，长期复发数据仍稀缺。
尽管并非激光消融 modality，光基光动力疗法常与激光方案一同讨论，作为浅表NMSC的组织保留管理手段。2025年发表的一项多中心、双盲、III期随机试验评估了10% 5-氨基酮戊酸（ALA）凝胶红光PDT治疗BCC的效果，组织学清除率达75.9%，且美容结局良好。其他较少用的技术也在特定解剖部位得到探索，双波长铜蒸气激光（CVL）在有限的临床经验中对眶周BCC有效，报道病例中两年随访无复发。临床前与转化研究提示了未来方向，如金纳米颗粒联合近红外（NIR）激光照射（光热疗法）已在携带人BCC异种移植物的小鼠模型中显示出肿瘤缩小效果，但仍处于研究阶段，目前不能外推至确定性临床管理。
皮肤鳞状细胞癌（cSCC）
cSCC的证据比BCC更为有限，主要聚焦于原位cSCC（鲍恩病）及联合或辅助方案。CO?消融治疗鳞状细胞癌的汇总复发估计值达22%，高于BCC。除汇总估计值外，单个队列研究评估了鲍恩病的消融性CO?方案，包括消融性CO?序贯甲基氨基酮戊酸（MAL）PDT等联合方案。其他综述与病例报告显示，CO?消融可能对无显著毛囊延伸、角化过度或附属器受累的浅表表皮内病变最有效，这些特征会降低应答率并增加持续或复发风险。关于侵袭性cSCC确定性激光单药治疗的数据极少，已发表的文献多涉及辅助或区域导向策略（如光化性损伤LADD），而非确定性肿瘤学管理。一项2023年的研究报道重复治疗可减少光损伤，但这些结局不应与肿瘤清除终点混淆。对于侵袭性cSCC，确定性激光单药治疗缺乏充分证据，除临床试验或高级多学科场景外应避免使用。
安全性与美容结局
已发表的临床系列中，激光治疗后不良事件总体轻微且短暂，最常见为红斑、水肿、渗出/结痂、疼痛与暂时性色素异常；瘢痕发生率较低，但取决于病灶深度、能量设置与伤口护理。在适当选择的病灶中，报告的患者满意度与美容结局通常较好，尤其在美容敏感区域，但结局测量指标异质性高，且未持续验证。
辅助技术
近期证据表明，反射共聚焦显微镜（RCM）的整合通过提供实时无创引导显著提升了CO?激光消融的精准度。传统上，激光干预的应用受限于无法组织学确认肿瘤清除，RCM通过在消融前与激光遍次间以细胞级分辨率绘制肿瘤切缘解决了这一挑战。在一项试点研究中，该方法可检出基底样细胞核与肿瘤裂隙等肉眼不可见的残留肿瘤特征，通过指导靶向清除这些持续存在的巢团，RCM引导消融在大多数治疗病例中实现了完全清除，并经确定性手术组织学验证。因此，这一协同策略为低风险基底细胞癌提供了有前景的替代方案，尤其适用于优先考虑卓越美容结局或不适合传统侵入性手术的患者。消融性分数激光辅助药物递送（AFL-LADD）采用远红外激光系统（具体为CO?、Er:YAG或Er:YSSG）在表皮创建微观垂直孔道，有效绕过作为亲水性光敏剂（如5-ALA或MAL）渗透与生物利用度屏障的角质层。临床试验显示，这些强化方案在不同恶性程度中均比标准PDT显著更有效，例如分数CO?激光联合先进纳米乳制剂对非侵袭性BCC的完全缓解率达93.4%。此外，整合成像的特定非消融平台报告选定皮肤恶性肿瘤的清除率达100%。AFL-LADD以矩阵模式汽化靶组织，保留了处理区之间的健康皮肤区域，与传统广面消融相比促进了临床愈合加速，降低了永久性瘢痕风险。CO?激光消融与PDT的整合已成为非黑素瘤皮肤癌（尤其是结节型基底细胞癌（nBCC））的高效、少周期治疗策略。传统PDT常受限于最大光穿透深度2mm，而采用超脉冲CO?激光减瘤可使临床医生到达网状真皮并有效绕过表皮屏障。这种预处理显著增强了5-ALA或MAL等光敏剂向深层肿瘤层的吸收与蓄积。临床研究显示，该联合方案的无复发清除率可达97%-100%。该方案的核心优势是治疗总周期减少：传统方案针对厚或难治性病灶可能需要多个周期，而激光-PDT协同作用常可在更少就诊次数中实现肿瘤完全根除。此外，在这些联合操作中应用RCM或OCT可提供实时无创监测，确保识别并处理亚临床肿瘤巢团，进一步提升长期肿瘤学成功率。总体而言，这些组合方案在保留周围组织完整性的同时改善了临床结局。
讨论
本叙述性综述汇总了非黑素瘤皮肤癌激光疗法的现有临床证据，聚焦实用参数、患者/病灶选择与随访考量。总体而言，激光最适用于精心选择的低风险病灶的组织保留方案，尤其当美容或功能保留为优先项，或手术存在禁忌时。激光疗法的临床结局解读需高度谨慎：大多数研究聚焦于精心选择的低风险浅表病灶，随访时长常短于手术试验；最关键的是，缺乏组织学切缘控制是其最核心的局限，可能导致深层或侵袭性肿瘤巢团的复发率被低估。在讨论的各类 modality 中，消融性CO?激光治疗低风险BCC的临床经验最丰富，不同系列报告的结局存在差异，反映了方案、切缘与病灶特征的异质性；尽管如此，若采用适宜的技术与监测，CO?在选定的浅表或结节病灶中可实现可接受的清除率与美容结局。将RCM作为辅助治疗用于术前绘图与术后切缘评估，可缓解组织保留激光方案的主要局限（缺乏标准组织学切缘控制），并降低解剖复杂部位的持续或早期复发风险。长脉冲Nd:YAG激光对选定的低风险BCC也显示了良好的结果，Sharon等人的系统评价与荟萃分析显示其汇总复发率为3.1%（平均随访7.9年），但证据仍主要来自观察性研究，需进一步前瞻性验证与方案标准化。相比之下，PDL治疗的复发率更高且跨研究疗效不一致，汇总复发估计值为38%，且疗效随组织学亚型与参数变化波动，提示PDL不应被视为BCC确定性治疗的可靠单药方案，最多仅可用于高度选择的场景或联合方案。cSCC的证据成熟度远低于BCC，现有数据多与原位cSCC（鲍恩病）及联合方案（如CO?序贯PDT）或区域导向方案相关。对于侵袭性cSCC，由于缺乏切缘控制下的转移风险与不完全根除风险，除严格控制的临床试验外，强烈不建议采用激光方案治疗侵袭性疾病。因此，所取得的中度成功可主要归因于鲍恩病。文献的共性局限包括样本量小、常依赖单臂队列、激光设置与切缘报告不一致、结局定义（临床清除 vs 组织学清除）异质性高及随访可变。许多方案的长期结局（5年以上）仍表征不足。此外，尽管美容结局常被描述为良好，但极少有研究采用经过验证的患者报告结局指标或标准化美学量表，限制了跨研究可比性。未来研究应纳入统一的终点、标准化的参数报告与前瞻性随访，以更好地明确激光相对于既定手术与非手术治疗的作用。总体而言，激光疗法无法取代手术成为高风险、深层浸润或复发性NMSC的标准治疗。手术切除与莫氏显微描记手术仍是NMSC无可争议的肿瘤学金标准，可提供确定的组织学切缘评估与最低复发率。激光疗法仅应考虑作为不适合手术患者或特定低风险浅表病灶的次选方案。但在选定的低风险病灶及手术不可取或存在禁忌的患者中，激光方案（尤其当整合辅助成像与联合策略时）可提供具有临床意义的组织保留替代方案。随着技术持续进步（尤其在实时成像、设备工程与转化光热解领域），激光在皮肤肿瘤学中的作用很可能进一步扩展。未来研究的重点是明确标准化方案，以及针对清晰界定的风险分层，开展与手术及既定非手术 modality 的比较有效性研究。
结论与临床建议
激光疗法是选定的非黑素瘤皮肤癌病例的演进选项。对于精心选择的低风险BCC，消融性CO?方案与长脉冲Nd:YAG激光在方案参数适宜且随访严格的前提下，可实现有意义的清除率与良好的美容结局，尤其适用于美容或功能敏感区域。对于原位cSCC（鲍恩病），CO?激光序贯PDT等联合策略及分数激光辅助外用治疗（LADD）可考虑用于不适合手术或拒绝手术的患者。对于侵袭性cSCC，现有证据不支持在例外场景或临床研究之外采用确定性激光单药治疗。激光疗法的报告有效率必须谨慎解读，因为许多研究涉及小样本、回顾性队列与精心选择的浅表肿瘤。综上，激光应被视为风险分层、以患者为中心的治疗算法中的补充工具，而非切除术或莫氏手术的替代品。未来需要开展具备标准化参数报告与长期监测的前瞻性比较试验，以确定最佳适应证、方案与监测策略。
