《International Journal of Nursing Sciences》：Heterogeneous longitudinal trajectories of sense of coherence and associated characteristics among newly diagnosed HIV-positive men who have sex with men: A cohort study
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摘要：本研究旨在识别新确诊HIV阳性男男性行为者（MSM）中心理一致感（SOC）的异质性纵向轨迹，并检验不同轨迹间的关联特征及影响因素。研究人员开展了一项前瞻性队列研究，在长沙市一家三级医院和一个社会工作服务中心招募新确诊HIV阳性MSM，于基线（T1）、3个
摘要：本研究旨在识别新确诊HIV阳性男男性行为者（MSM）中心理一致感（SOC）的异质性纵向轨迹，并检验不同轨迹间的关联特征及影响因素。研究人员开展了一项前瞻性队列研究，在长沙市一家三级医院和一个社会工作服务中心招募新确诊HIV阳性MSM，于基线（T1）、3个月（T2）和6个月（T3）进行随访调查，收集SOC、HIV stigma（HIV stigma）、感知压力（perceived stress）、抑郁、内化了同性恋恐惧症（internalized homophobia）、抗逆转录病毒治疗（ART）依从性、就医舒适度（comfort in accessing healthcare services）、应对方式、社会支持以及社会人口学与性行为特征等数据。采用R中的潜在类别混合模型（LCMM）识别SOC轨迹；使用多分类logistic回归检验轨迹类别归属的预测因子，并在每一轨迹类别内分析SOC的心理社会相关因素。共纳入313名参与者，整体SOC在6个月随访期内显著下降（F = 38.78，P < 0.001）。LCMM识别出四类SOC轨迹：持续低水平组（Continuously Low，13.10%）、缓慢下降组（Slow Decline，48.24%）、快速下降组（Rapid Decline，25.24%）和主动转变组（Active Transition，13.42%）。轨迹组间在户口性质（P = 0.016）、教育程度（P = 0.025）、月收入（P = 0.021）、首次性行为年龄（H = 7.11，P = 0.041）以及肛交时安全套使用（P = 0.008）方面存在显著差异。以主动转变组为参照，农村户口增加归属于缓慢下降组的可能性（Coef = 1.02，P = 0.001）；较低教育水平增加归属于持续低水平组的可能性（Coef = ?0.84，P = 0.026）；较早首次性行为年龄（Coef = ?0.24，P = 0.025）和较多男性性伴数（Coef = 0.37，P = 0.028）与持续低水平组相关。在各轨迹中，HIV stigma、感知压力和抑郁均与SOC呈负相关，其中感知压力的负关联相对更强；社会支持在持续低水平组与SOC呈正相关（Coef = 0.78，P = 0.013）；在缓慢下降组中，ART依从性（Coef = 0.76，P < 0.001）和就医舒适度（Coef = 0.88，P < 0.001）与SOC呈正相关。结论：新确诊HIV阳性MSM在诊断后早期SOC显著下降且存在明显轨迹异质性；有必要开展基于轨迹分层的早期干预，尤其针对持续低水平和快速下降组，以帮助维持心理资源和改善健康结局。
研究背景与开展情况：目前已有证据表明心理一致感（SOC，sense of coherence）是个体面对压力时动员资源、维持健康的重要心理保护性资源，由可理解感（comprehensibility）、可管理感（manageability）和意义感（meaningfulness）三个维度构成，传统致病模型（pathogenic model）侧重疾病起源，而健康本源学（salutogenesis）理论强调健康何以产生和维持。新确诊HIV阳性男男性行为者（MSM，men who have sex with men）同时承受HIV诊断与性少数身份的双重污名（dual stigma），在诊断后早期面临较高心理痛苦、抑郁、焦虑及自杀意念风险，可能影响抗逆转录病毒治疗（ART，antiretroviral therapy）依从性和长期健康结局。既往HIV感染者中SOC研究多为横断面设计，缺乏对新确诊HIV阳性MSM人群SOC纵向变化及异质性的系统证据。为弥补上述不足，研究人员开展了一项前瞻性队列研究，样本来源于中国长沙一家三级医院和一个社会工作服务中心招募的新确诊HIV阳性MSM，随访基线、3个月、6个月共三个时点，应用潜在类别混合模型（LCMM，latent class mixed model）识别SOC异质性纵向轨迹，并用多分类logistic回归分析轨迹归属的社会人口学、性行为及心理社会预测因素，同时在各轨迹内分析SOC与HIV stigma、感知压力（perceived stress）、抑郁、内化了同性恋恐惧症（internalized homophobia）、ART依从性、就医舒适度、社会支持、消极应对等变量的关联。研究共纳入313例参与者，整体SOC在6个月内显著下降，LCMM识别出四类轨迹：持续低水平组（Continuously Low，13.10%）、缓慢下降组（Slow Decline，48.24%）、快速下降组（Rapid Decline，25.24%）、主动转变组（Active Transition，13.42%）。研究发现农村户口、较低教育水平、较早首次性行为年龄、较多男性性伴数等特征分别增加归属于缓慢下降组和持续低水平组的可能性；HIV stigma、感知压力、抑郁在各组均与SOC负相关，感知压力负关联相对较强；社会支持在持续低水平组与SOC正相关；在缓慢下降组中ART依从性和就医舒适度与SOC正相关。该研究发表在《International Journal of Nursing Sciences》，其意义在于首次在新确诊HIV阳性MSM中用LCMM刻画SOC动态异质性，为精准识别心理脆弱亚组、制定分层干预提供实证依据。
关键方法概括：研究人员采用前瞻性队列设计，样本为从中国长沙一家三级医院和一个社会工作服务中心招募的新确诊（≤12个月）HIV阳性MSM，符合年龄≥18岁、男性、过去6个月有男性性行为、有稳定居住地等入排标准，基线（T1）、3个月（T2）、6个月（T3）共三次随访。主要结局为SOC，用13条目SOC量表（SOC-13）测评；次要变量包括HIV stigma（12条目简版HIV Stigma Scale）、内化了同性恋恐惧症（Internalized Homophobia Scale）、就医舒适度（Comfort in Accessing Health Care Services Scale）、社会支持（3条目HIV-Related Social Support Scale）、自我认同（LGBIS）、消极应对（Brief COPE负向维度）、抑郁（PHQ-9）、感知压力（PSS-10）、ART依从性（CASE Adherence Index）、CD4+T细胞计数及社会人口学、性行为特征。数据管理与分析用Excel 2021、R(v4.3.0)、Stata(v17.0)，缺失重复测量变量非主要结局采用线性插值或多重插补，SOC缺失由LCMM框架内最大似然估计处理；LCMM通过R的lcmm包拟合，依据AIC、BIC、对数似然、entropy及可解释性选最优类别数；轨迹归属预测用多分类logistic回归；组内SOC与 psychosocial变量关系用线性模型分析；连续性变量正态性用Shapiro–Wilk和Q–Q图评估，组间比较用t检验、ANOVA或Mann–Whitney U、Kruskal–Wallis H检验，分类变量用χ2或精确检验，双侧P<0.05为显著。
研究结果：3.1节参与者特征（Participant characteristics）：基线中位年龄24岁（22,28），53.04%为农村户口，61.66%为大专或本科及以上，多数未婚，73.80%认同为同性恋，仅26.52%出柜，41.81%报告肛交始终用安全套，中位首次性行为年龄18岁（18,20），52.26%有固定性伴；完成随访与失访者在关键基线变量上无显著差异。
3.2节心理一致感及相关心理社会指标的动态变化（Dynamic changes in sense of coherence and psychosocial indicators）：整体SOC均值由基线56.17±14.30降至3个月52.89±12.40再至6个月47.05±12.59（F=38.78，P<0.001）；其三个维度可理解感、可管理感、意义感均显著下降（分别为F=32.08、45.57、13.90，均P<0.001）。同期HIV stigma中位数由34升至39（P<0.001），感知压力均值由18.24±6.20升至19.72±3.91（P=0.003），内化了同性恋恐惧症由34.59±8.18升至38.20±7.11（P<0.001），抑郁中位数由9升至13（P<0.001）；ART依从性中位数由16降至10（P<0.001），自我认同由78.59±15.53降至71.97±17.00（P<0.001），就医舒适度由16.94±3.03降至16.12±3.16（P=0.001）；社会支持保持稳定（P=0.161）；消极应对中位数由6升至8（P<0.001）。
3.3节SOC子轨迹及其特征（SOC sub-trajectories and their characteristics）：LCMM识别四类轨迹：持续低水平组全程SOC低且变化极小；缓慢下降组从中等水平逐步下降（占比最大48.24%）；快速下降组基线SOC最高但下降幅度最大（25.24%）；主动转变组初期T2上升、T3略回落但整体处于较高水平（13.42%）。组间在户口性质、教育程度、月收入、首次性行为年龄、肛交安全套使用上有显著差异；快速下降组城镇户口比例较高（49.37%），缓慢下降组和主动转变组较高教育水平更普遍；持续低水平组更早首次性行为年龄、更多男性性伴数、更低安全套使用率。
3.4节子轨迹的影响因素（Factors influencing the sub-trajectories）：以主动转变组为参照，多分类logistic回归显示农村户口增加归属于缓慢下降组的可能（Coef=1.02，P=0.001）；较低教育水平增加归属于持续低水平组的可能（Coef=?0.84，P=0.026）；较早首次性行为年龄（Coef=?0.24，P=0.025）和较多男性性伴数（Coef=0.37，P=0.028）与持续低水平组相关；较多男性性伴数也与缓慢下降组相关（Coef=0.40，P=0.013）；无女性性伴与快速下降组相关（Coef=?1.81，P=0.013）；组内分析显示HIV stigma、感知压力、抑郁在各组均与SOC负相关（均P≤0.035），感知压力负系数较大；社会支持仅在持续低水平组与SOC正相关（Coef=0.78，P=0.013）；在缓慢下降组，ART依从性（Coef=0.76，P<0.001）和就医舒适度（Coef=0.88，P<0.001）与SOC正相关；内化了同性恋恐惧症在快速下降组（Coef=?0.19，P=0.029）和主动转变组（Coef=?0.34，P<0.001）与SOC负相关；消极应对在缓慢下降组（Coef=?1.50，P<0.001）、快速下降组（Coef=?2.11，P=0.001）、主动转变组（Coef=?2.73，P=0.043）与SOC负相关。
讨论部分总结：研究人员讨论指出本研究用LCMM克服了传统均值分析掩盖个体变异的局限，识别出四类SOC异质性轨迹，证实新确诊HIV阳性MSM在诊断后6个月内SOC显著下降且低于诸多其他人群，可能与双重污名、治疗副作用、预后不确定、早期社会支持不足有关；22.68%有医保者仍选择自费治疗以避免身份泄露，反映内化了污名并加重心理负担。四类轨迹解释：快速下降组基线SOC最高但降幅最大，可能因诊断后生活扰动与应对资源不足致脆弱性增加；持续低水平组关联较低教育、更低安全套使用，反映长期资源匮乏与高风险行为累积效应；缓慢下降组从中等水平逐步下降，提示应对能力有限；主动转变组T2 SOC上升尤可管理感和可理解感，可能反映早期链接照护与咨询带来信息与关系资源、强化可管理感和可理解感，但随后外部支持减弱与慢性压力（污名、经济）持续致T3略回落。教育较高、男性性伴较少、安全套使用一致多集中于主动转变组和缓慢下降组，与自我效能高及SOC正向有关。农村户口、低教育、较早性行为、多性伴、无安全套使用是脆弱轨迹预测因子；HIV stigma、感知压力、抑郁、内化了同性恋恐惧症、消极应对是跨组负向因素；社会支持、ART依从性、就医舒适度是保护因素尤其在缓慢下降组和持续低水平组。讨论强调应对脆弱组（持续低水平、快速下降）尽早开展结构化心理治疗（如CBT-AD）、同伴支持；对主动转变组可在早期改善窗巩固支持、计划 booster session并链接同伴资源；推荐数字化随访、匿名心理平台、加强医保隐私保护以减少污名障碍。局限性含便利抽样影响代表性、自报告偏差、单中心与6个月随访较短、未包含所有临床混杂、某些临床变量未进主模型；未来需多中心更长随访、客观临床数据、更全混杂调整。结论翻译：总之，新确诊HIV阳性MSM在HIV诊断后早期SOC显著下降且存在明显异质性，受社会人口学、性行为、心理社会特征共同影响；LCMM驱动的轨迹分层为精准筛查与个性化干预提供理论基础。
