Invisalign治疗中无伤健康牙髓坏死患病率的研究

《The Journal of the American Dental Association》：Prevalence of pulpal necrosis in healthy teeth during Invisalign treatment

　　

Invisalign治疗中无伤健康牙髓坏死患病率的研究。背景：隐形矫治器治疗在牙科和正畸临床中应用广泛，但无创伤牙齿的牙髓预后仍缺乏明确定义。方法：本回顾性研究评估了正畸治疗期间无创伤牙齿牙髓坏死的患病率。研究对1,000例患者的分层样本进行了回顾：250例接受Invisalign Teen（Align Technology, Inc）治疗的青少年和250例接受Invisalign Full（Align Technology, Inc）治疗的成人，外加对照组250例青少年和250例成人接受唇侧固定矫治器治疗。通过审阅数字化临床记录以识别活跃治疗期间确诊的牙髓坏死病例。排除有牙科创伤史的患者。主要自变量包括治疗方式（Invisalign vs 固定矫治器）和年龄组（<20岁 vs ≥20岁）。研究进行了探索性多变量logistic回归分析，调整了基线协变量。结果：两组治疗中牙髓坏死均不常见，但Invisalign治疗患者更为多见。在Invisalign队列中，青少年牙髓坏死发生率为3.4%，成人为1.6%。所有与Invisalign相关病例均在治疗的最初12个月内确诊。上颌中切牙（maxillary central incisor）为最常见受累牙齿（91.7%）。结论：正畸治疗期间无创伤牙齿牙髓坏死为罕见发现。尽管Invisalign治疗患者观察到的发生率较高，但事件数量少且存在潜在混杂因素，限制了结果解读。临床意义：临床医师应在隐形矫治器活跃治疗期间评估咬合干扰。将上颌切牙内收（retroclination）与前牙咬合导板（anterior bite turbos）及下颌切牙压低（intrusion）相结合，可能有助于减少过度的牙髓负荷。

隐形矫治器治疗目前约占所有正畸治疗的25%，其中Invisalign（Align Technology, Inc）是应用最广泛的系统，其优势在于美观隐蔽、患者舒适度较高以及相比唇侧固定矫治器更有利于口腔卫生维护。尽管全牙弓覆盖、数字化分阶段牙齿移动以及间歇力施加等特点使Invisalign被视为相对保守、低风险的治疗方式，但关于矫治器治疗对牙髓健康影响的研究仍然匮乏。既往研究已充分记录了先前受过创伤的牙齿在固定矫治器治疗中发生牙髓坏死的情况，报告患病率介于5%至30%之间；而无伤健康牙齿的牙髓坏死则被认为罕见。然而，临床观察发现在Invisalign治疗过程中，aligner特有的生物力学机制可能在无伤健康牙齿中引发牙髓坏死，这引起了研究人员的关注。

为探究该问题，研究人员开展了一项回顾性研究，研究方案已获得弗吉尼亚联邦大学机构审查委员会批准。所有2015年1月1日至2022年12月31日期间接受Invisalign或唇侧固定矫治器治疗的患者均有资格纳入研究。研究人员从电子健康记录中识别患者，并按治疗方式（Invisalign vs 固定矫治器）和年龄组（青少年11-19岁；成人≥20岁）进行分层。通过序贯审阅完整数字化记录，包括照片、X线片、治疗记录、往来函件及ClinCheck文件，两名独立研究助理完成数据收集。本研究采用牙齿持续变色作为牙髓坏死的非侵入性筛查指标，牙髓坏死的确诊需结合牙髓活力测试无反应以及符合坏死的临床和影像学表现。计算从初始矫治器交付到牙髓坏死诊断的时间，并按6个月间隔进行 summarization。排除标准包括受牙、根尖周病变、既往根管治疗、修复体涉及、尖牙牵出手术史，或正畸治疗前/治疗期间有记录的牙科创伤。

研究人员最终纳入1,000例患者，其中Invisalign组481例，固定矫治器组489例。基线特征分析显示，两组在年龄组分布上相似，但在性别、种族和错牙合畸形分类上存在差异。经过排除后，青少年平均治疗起始年龄为14.3岁，成人为42.1岁。

研究结果显示，Invisalign组青少年牙髓坏死发生率为3.4%（8/238），成人则为1.6%（4/243）；而固定矫治器组青少年发生率为1.7%（4/240），成人无病例（0/249）。总体而言，Invisalign治疗患者牙髓坏死发生率（2.49%，12/481）高于固定矫治器治疗患者（0.82%，4/489）。探索性多变量logistic回归分析调整基线变量后显示出相似趋势。从发病时间来看，所有Invisalign治疗患者的牙髓坏死均发生在治疗最初12个月内：4例发生于0至<6个月，8例发生于6至<12个月。相比之下，固定矫治器治疗患者的牙髓坏死均发生在12个月后，其中1例发生于12至<18个月，3例发生于18个月后。就受累牙位而言，上颌中切牙为最常见受累牙齿，占Invisalign治疗患者病例的91.7%。具体而言，Invisalign组所有受累青少年均表现为上颌中切牙坏死，仅1例成人患者发生下颌中切牙坏死；固定矫治器组青少年中75.0%的病例累及上颌中切牙，1例累及上颌侧切牙。此外，除治疗方式外，患者年龄组（P=0.045）和治疗目标（P=0.003）均与牙髓坏死的发生显著相关。牙髓坏死在青少年中的患病率高于成人（2.5% vs 0.8%），在治疗目标为关闭间隙的病例中高于其他目标（4.9% vs 0.9%）。而患者骨性分类（P=0.140）、性别（P=0.800）和种族（P=0.800）与牙髓坏死无显著关联。

在讨论部分，研究人员首先阐述了正畸力作用于牙齿可在细胞水平引起牙髓变化，包括血管扩张、炎症、成纤维细胞活性增加、第三期牙本质形成，严重时可致坏死；但通常认为在生理限度内，牙髓具有显著的恢复能力，因此无伤健康牙齿在正畸治疗中发生牙髓坏死历史上被视为罕见。本研究是迄今首个评估Invisalign治疗期间牙髓坏死患病率的研究，且区分了牙髓坏死与暂时性根尖周组织破坏（transient apical breakdown）——后者表现为牙髓感觉暂时丧失、偶有ポジション变色但随后恢复。本研究识别的病例显示持续变色和活力反应持续缺失，支持牙髓坏死的诊断。

研究人员提出，Invisalign治疗中牙髓坏死发生率较高可能与aligner治疗的力学机制有关。Aligner在全口覆盖作为咬合夹板时，可改变载荷分布并掩盖正常情况下可通过临床检查发现的咬合接触点；其数字化分阶段移动可能引入不易检测的力矢量或咬合干扰。与固定矫治器不同，后者允许通过托槽间隙和初始镍钛弓丝的弹性部分耗散力量，而aligner完全包裹牙齿并与其刚性耦合，即使存在咬合干扰也能维持牙齿位置，这种刚性耦合可能加剧创伤性咬合，使受累牙齿承受持续性载荷并可能导致血管受损。

上颌中切牙最常受累，尤其在青少年中，可能归因于该牙拥有最宽且最突出的髓腔，髓角延伸至切1/3；20岁以下人群继发性牙本质形成主要尚未完成，髓腔更为宽敞。此外，该牙的前牙位置和单根解剖特点使其承受更大的正畸移动量，可能增加对过度力的易感性。这种脆弱性也可能解释Invisalign相关牙髓坏死的早期发生——所有病例均发生在治疗最初12个月内，大多在6至<12个月期间，常于第一次精修扫描后发生，提示上颌切牙内收后可能因意外创伤性咬合而致病。此阶段患者对aligner佩戴的依从性通常最高，可能放大持续性牙齿定位在存在前牙干扰时的生物学效应。

与之形成对比的是，固定矫治器治疗患者的坏死发生较晚，通常在12个月后，其中3例发生于18个月后。这种延迟发生可能反映了在不锈钢方丝阶段进行间隙关闭期间的创伤性咬合，而早期排齐阶段的弹性镍钛丝可能更有效地耗散咬合力量。

研究还发现，治疗目标为关闭前牙间隙的病例牙髓坏死患病率最高。前牙间隙关闭通常被认为是较简单的正畸问题，常被视为aligner治疗的理想适应证；然而结果表明此类病例在生物学上并非良性。间隙关闭过程中，上颌切牙常在早期被内收，若此时下颌切牙尚未充分压低，上颌切牙可能被置于创伤性咬合中。在此框架下，第一部分Invisalign治疗期间发生牙髓坏死的患者均未使用上颌咬合 ramps（即咬合导板，turbos），而咬合导板常用于减少前牙干扰、防止完全切嵴接触，并可能提高下颌切牙压低的可预测性。

研究的局限性包括：回顾性、单操作者、私立诊所设置可能限制其外推性；牙髓坏死事件数量少，探索性多变量分析应谨慎解读，无法排除残余混杂；患者可能未能回忆既往创伤，而外伤后延迟性牙髓坏死可在伤后数年发生，这与本项目研究对象——最常受创伤尤其是青少年最常受创伤的上颌中切牙尤为相关。此外，研究依赖全景片而非根尖片、缺乏基线牙髓测试、未进行评定者间信度检验。

研究结论部分指出，在本研究局限性范围内，Invisalign可能并非完全无害。在该队列中，Invisalign治疗期间无创伤牙齿出现了低但可测量的牙髓坏死频率，最常累及上颌中切牙，且多发生在治疗第一年内。牙医和正畸医师应在治疗中期阶段仔细监测切嵴干扰，以减少咬合创伤风险。该论文发表在《The Journal of the American Dental Association》。