《The Journal of Arthroplasty》：Does An Isolated Elevated Erythrocyte Sedimentation Rate Warrant Further Work-Up for Periprosthetic Joint Infection After Total Joint Arthroplasty?
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索菲亚·S·安东尼奥利（Sophia S. Antonioli）|法鲁克·库里（Farouk Khury）|亚历山大·J·杜克（Alexander J. Duke）|穆罕默德·A·海德尔（Muhammad A. Haider）|维纳伊·K·阿加瓦尔（Vinay K. Aggarw
索菲亚·S·安东尼奥利（Sophia S. Antonioli）|法鲁克·库里（Farouk Khury）|亚历山大·J·杜克（Alexander J. Duke）|穆罕默德·A·海德尔（Muhammad A. Haider）|维纳伊·K·阿加瓦尔（Vinay K. Aggarwal）|兰·施瓦茨科夫（Ran Schwarzkopf）|马修·赫皮斯托尔（Matthew Hepinstall）
美国纽约州纽约市纽约大学朗格尼健康中心（NYU Langone Health）骨科外科
摘要
背景
红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）被广泛用作全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）后假体周围感染（PJI）的筛查工具。然而，单独出现升高的ESR而CRP正常的情况，尤其是在临床怀疑度较低的情况下，其意义仍不明确。
方法
我们回顾性分析了2012年3月至2023年3月期间在一家大型学术骨科医院进行的19,872例初次TKA和12,143例初次THA手术。其中，656例TKA患者和253例THA患者（年龄≥18岁）因骨关节炎接受选择性关节置换术，在术后至少90天内ESR升高（超过30毫米/小时）且CRP正常（小于或等于10毫克/升）。这些临界值是根据2018年国际共识会议（ICM）的PJI诊断标准确定的。已经接受PJI治疗的患者被排除在外，因为推测这些患者的血清生物标志物并非用于筛查目的。最终纳入的研究队列包括641例TKA患者和252例THA患者。通过手动查阅临床进展记录收集的数据包括患者的症状、炎症标志物和PJI诊断结果。我们计算了仅ESR升高的患者群体中PJI的发生率。
结果
在641例ESR升高的TKA患者中，有7例（1.1%）随后被诊断为PJI。在252例ESR升高的THA患者中，有3例（1.2%）随后被诊断为PJI。在7例TKA患者和3例THA患者中，有3例（0.5%的TKA患者和2例（0.8%的THA患者）具有高度提示PJI的临床表现，如大量积液和严重的突发性肿胀。这些患者并不属于外科医生在是否需要进一步检查方面存在真正不确定性的情况。因此，还有4例TKA患者（0.5%）和1例THA患者（0.4%）虽然ESR升高，但由于除了非特异性疼痛外没有其他明显症状，最终仍被诊断为PJI。ESR升高对PJI诊断的阳性预测值（PPV）在TKA队列中为1.1%，在THA队列中为1.2%。
结论
单独升高的ESR伴CRP正常不应自动触发全面的PJI检查。在这一特定患者群体中，PJI的风险较低，尤其是当仅伴有非特异性症状时。该队列中的大多数PJI病例发生在同时具有突发性肿胀或大量积液等相关临床症状的患者中，这表明在决定是否进行进一步检查时，应重视是否存在其他PJI症状。
引言
假体周围感染（PJI）是全关节置换术（TJA）的严重并发症，大约发生在1%至2.5%的初次膝关节置换术（TKA）和髋关节置换术（THA）患者中[[1], [2], [3]]。对于置换外科医生来说，评估术后持续出现轻度或中度疼痛、肿胀或功能受限的患者是一个挑战。临床医生通常通过检测血清红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）来排除PJI作为非特异性症状的原因。由于这些血清炎症标志物易于获取、侵入性小且成本效益高，它们已成为广泛使用的初步筛查工具[[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]]。2018年国际共识会议（ICM）的PJI诊断标准[4]将ESR和CRP升高纳入次要诊断标准，但确诊需要进一步检查。2019年美国骨科协会（AAOS）的临床实践指南建议，如果ESR和CRP均阴性，则PJI的可能性较低[13]。这一建议得到了联合阴性比值比的支持，该比值比范围为0至0.06，对应的阴性预测值（NPV）在临床筛查中通常超过95%至99%。虽然这证实了阴性标志物的可靠性，但实际临床情况往往更为复杂，单独升高的ESR伴CRP正常的临床意义仍不明确。
何时进行全面的PJI检查（包括关节穿刺等进一步侵入性检查）的决定仍然复杂。我们的研究问题源于这一具体的诊断难题——当患者出现非特异性症状和ESR升高但CRP正常时，是否需要进行进一步的PJI检查？我们的团队通过确定ESR升高但CRP正常的患者中PJI的发生率来回答这个问题。
章节摘录
研究设计和背景
这是一项针对因原发性骨关节炎（OA）、继发性OA或骨坏死（ON）而接受初次选择性TKA和THA患者的回顾性队列研究。研究在2012年3月28日至2023年3月2日期间于一家城市大型学术医疗中心进行。
参与者/研究对象
在获得机构审查委员会（IRB）批准后，我们回顾了电子病历（EMR，Epic Systems Corporation，威斯康星州维罗纳），共识别出20,566名患者
TKA队列中PJI的发生率分析
最终纳入的队列包括641名年龄≥18岁的TKA患者，他们因原发性或创伤后OA接受TKA。所有患者在术后至少90天内ESR升高，并且之前未接受过PJI治疗。在这641名患者中，有7例（1.1%）随后被诊断为PJI。其中3例（0.5%）具有高度提示PJI的临床病史或表现：1例表现为严重的突发性疼痛和无法承重
讨论
血清炎症标志物如ESR和CRP在骨科实践中被广泛用于评估关节置换术后的患者[[2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]]。然而，当结果不一致或不能明确指示特定病理时，解读这些标志物可能具有挑战性。在我们的研究中，仅有1.1%的TKA患者和1.2%的THA患者虽然ESR升高，但最终被诊断为PJI。这对应的PPV为1.1%
结论
TKA术后ESR升高并不伴随高风险的PJI，尤其是当CRP在正常范围内时。当不存在突发性疼痛或积液等PJI相关症状时，PJI的风险更低。单独升高的ESR并不需要进一步进行PJI检查。我们强调，临床背景应指导是否进行进一步检查的决策，并应重视是否存在其他PJI症状。
CRediT作者贡献声明
索菲亚·S·安东尼奥利（Sophia S. Antonioli）：撰写——审阅与编辑、初稿撰写、方法学设计、数据收集与整理。法鲁克·库里（Farouk Khury）：撰写——审阅与编辑、方法学设计、研究实施。亚历山大·J·杜克（Alexander J. Duke）：撰写——审阅与编辑、监督、项目管理、概念构思。穆罕默德·A·海德尔（Muhammad A. Haider）：撰写——初稿撰写、方法学设计、研究实施、数据收集与整理。维纳伊·K·阿加瓦尔（Vinay K. Aggarwal）：撰写——审阅与编辑、监督、方法学设计
