全凭静脉麻醉（Total Intravenous Anesthesia, TIVA）对比七氟烷（Sevoflurane）吸入维持麻醉在心脏外科术后加速康复（Enhanced Recovery After Cardiac Surgery, ERACS）方案中的应用比较

《Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia》：Total Intravenous Anesthesia versus Sevoflurane-Based Inhalation Anesthesia within an Enhanced Recovery After Cardiac Surgery (ERACS) Protocol

　　

目的：本研究旨在比较在接受标准化心脏外科术后加速康复（Enhanced Recovery After Cardiac Surgery, ERACS）方案的患者中，应用全凭静脉麻醉（Total Intravenous Anesthesia, TIVA，丙泊酚联合短效阿片类药物）与七氟烷（Sevoflurane）吸入麻醉对围术期结局的影响。设计：单中心、回顾性、倾向评分匹配（Propensity Score–Matched）分析。场所：大学附属心脏中心。受试者：2018年12月至2021年7月期间于莱比锡心脏中心接受择期或急诊心脏手术且纳入既定ERACS项目的成人患者（n=2812）。干预措施：患者依据标准化ERACS方案分别接受TIVA或七氟烷吸入麻醉。测量和主要结果：经人口学、合并症及手术复杂度倾向评分匹配后，共纳入1816例患者（每组各908例）。七氟烷组住院时长（Length of Stay, LOS）略短（中位数10 [参考文献8–13] 天 vs. 10 [参考文献8–14] 天；p＝0.015），术后疼痛数字评价量表（Numeric Rating Scale, NRS）评分更低（中位数2 [参考文献1–2] vs. 2 [参考文献1–3]；p＜0.001）。TIVA组拔管时间更早（平均差－4.8 min；p＝0.018），术后血流动力学更稳定（83.2% vs. 68.5%；p＜0.001）。院内死亡率TIVA组数值较高（15例[1.7%] vs. 8例[0.9%]；p＝0.142）。结论：在标准化ERACS方案中，TIVA与七氟烷麻醉的短期结局大体相似。虽未观察到死亡率统计学差异，但不能排除罕见临床结局存在临床相关差异的可能。

心脏外科ERACS路径下全凭静脉麻醉与七氟烷吸入麻醉的比较——一项倾向评分匹配回顾性研究解读

该论文发表于Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia。

研究背景与立题依据：

术后加速康复（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）已在多学科推广，应用于心脏外科即为心脏外科术后加速康复（Enhanced Recovery After Cardiac Surgery, ERACS），旨在通过多模式干预减轻手术应激、保护器官功能并缩短住院时长（Length of Stay, LOS）。麻醉维持方式的选择是ERACS的关键组成部分，传统上挥发性吸入麻醉药（如七氟烷Sevoflurane、地氟烷Desflurane）因潜在药物性心肌预适应（Myocardial Preconditioning）受青睐，而全凭静脉麻醉（Total Intravenous Anesthesia, TIVA，常用丙泊酚Propofol）则被认为可减少术后恶心呕吐（Postoperative Nausea and Vomiting, PONV）、药代动力学可控且血流动力学稳定。然而近期研究对吸入麻醉的心肌保护作用及临床硬终点（如死亡率、住院时长）的获益存在争议，欧美中心实践差异大，缺乏在严格标准化ERACS框架下两种麻醉方式的直接比较。因此研究人员假设，在标准化ERACS方案中，TIVA与七氟烷麻醉的选择在心脏术后短期结局上存在差异，遂开展此项研究。

研究方法概要：

本研究为单中心回顾性观察研究，经当地伦理委员会批准（编号021/24-ek），豁免个体知情同意。研究对象为2018年12月至2021年7月于德国莱比锡心脏中心接受择期或急诊心脏手术且按结构化ERACS方案转入麻醉后监护室（Post-Anesthetic Care Unit, PACU）的连续成人患者，排除术中混合使用TIVA与七氟烷或围术期关键数据缺失者。麻醉方式由主麻医师按当时科室惯例决定——疫情前以体外循环（Cardiopulmonary Bypass, CPB）下丙泊酚TIVA为主，疫情后因丙泊酚短缺过渡至全线配备七氟烷挥发罐并行CPB下七氟烷吸入维持。所有患者诱导相同（芬太尼Fentanyl 200 μg＋丙泊酚1–2 mg/kg＋罗库溴铵/顺苯磺酸阿曲库铵），TIVA组以丙泊酚靶控或恒速输注（初始3 mg/kg/h）维持，七氟烷组以0.8–1.1最低肺泡浓度（Minimum Alveolar Concentration, MAC）维持且CPB期间经心肺机挥发罐持续给药；两组均持续输注舒芬太尼（Sufentanil）并按Narcotrend?脑电监测（目标指数36–44）滴定。术后统一转运至PACU并予丙泊酚镇静，达到预设脱机/拔管/转出标准（包括体温≥36℃、血流动力学稳定、四个成串刺激比值Train-of-Four Ratio＞0.9、动脉血气达标、胸腔引流量达标等）后依次实施停镇静、拔管及转至中级监护病房（Intermediate Care Unit, IMC）。为控制混杂偏倚，研究人员采用1:1最近邻倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM），校准年龄、性别、体质指数（Body Mass Index, BMI）、纽约心脏病协会心功能分级（New York Heart Association, NYHA）、吸烟史、再手术史、EuroSCORE II、手术复杂程度、术前左室射血分数（Ejection Fraction, EF）及合并症、CPB时间与主动脉阻断时间，卡钳值设为倾向对数标准误的0.2倍。主要终点为住院LOS，次要终点含拔管时间、术后疼痛NRS评分、主要并发症（心梗、谵妄Delirium）、PONV及院内死亡率。统计分析采用Shapiro?Wilk正态性检验，分类变量用Pearson χ2检验，连续变量依分布选用独立样本t检验或Mann?Whitney U检验，p＜0.05为差异有统计学意义，软件为SPSS 29.0。

研究结果：

Results（结果总述）：

初筛2812例，PSM后最终分析1816例（TIVA组908例，七氟烷组908例），匹配后所有基线协变量标准化均数差（Standardized Mean Difference, SMD）＜0.1，组间均衡。主要发现如下：

七氟烷组中位住院LOS略短（p＝0.015），术后静息疼痛NRS评分更低（p＜0.001）；TIVA组拔管时间平均早约4.8分钟（p＝0.018），术毕达预设血流动力学稳定标准的比例更高（83.2% vs. 68.5%，p＜0.001），术毕需大剂量血管活性/正性肌力药（去甲肾上腺素Norepinephrine ≥0.1 μg/kg/min 和/或 多巴酚丁胺Dobutamine ＞4 μg/kg/min）者更少（15.3% vs. 24.6%，p＜0.001）。早期拔管失败（Early Extubation Failure, EEF）、PACU内需患者自控镇痛（Patient?Controlled Analgesia, PCA）、PONV、急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI，定义为术后血肌酐Serum Creatinine升高≥1.5倍基线）、谵妄（ICU谵妄筛查量表Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC ≥2分）发生率组间无统计学差异。术后心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）与肺部并发症（Pulmonary Complications, 新发胸片浸润伴感染征象或气体交换障碍）TIVA组数值偏高但无统计学意义（MI p＝0.051，肺部并发症p＝0.085）。院内全因死亡率TIVA组15例(1.7%) vs. 七氟烷组8例(0.9%)，p＝0.142，未达显著性。

讨论与结论翻译：

在本项接受结构化ERACS方案的心脏手术患者的倾向匹配分析中，七氟烷麻醉关联更短住院时长及更低术后疼痛评分，而TIVA关联更早拔管及更少术后血管活性药物需求。两组主要并发症发生率相当，提示任一种麻醉方式均未表现出全面临床优势。综上，尽管数项差异具统计学显著性，但其幅度较小，在标准化ERACS框架内不大可能具临床意义。这些发现丰富了当代心脏外科麻醉策略的相关文献。结论：在标准化ERACS方案中，全凭静脉麻醉（TIVA）与七氟烷吸入麻醉均伴随良好的围术期结局。虽然观察到若干统计学显著差异，其对多数测量指标的临床相关性似乎有限。然而本研究未针对低发事件（如死亡率）的临床重要差异进行效能估算，不能排除其在少见结局上的潜在差别。尚需充分把握度的前瞻性研究进一步明确麻醉技术对心脏术后主要临床终点的影响。