《Journal of Clinical Lipidology》：Imaging Guided Treatment of Subclinical Atherosclerosis- We’ve come a long way!
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利用影像学评估亚临床动脉粥样硬化（subclinical atherosclerosis）以优化动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）预防的最佳策略仍在持续演进。全新的2026年A
利用影像学评估亚临床动脉粥样硬化（subclinical atherosclerosis）以优化动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD）预防的最佳策略仍在持续演进。全新的2026年ACC/AHA/多学会血脂异常管理指南建立在既往美国国家脂质协会（National Lipid Association, NLA）关于冠状动脉钙化（coronary artery calcium, CAC）的科学声明基础之上，进一步扩展了CAC检测在治疗启动及治疗强度判定中的应用。指南通过具体算法，依据冠状动脉斑块负荷界定治疗起始时机，并结合低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）治疗目标来确定治疗强度。该指南还为冠状动脉CT血管成像（coronary CT angiography, CTA）设定了有限但明确的适用范围，即用于某些更可能存在非钙化斑块的人群，在这类人群中，单凭冠状动脉钙化程度可能低估疾病负担。最后，指南还建议，在条件允许时，应利用非心脏胸部CT上偶然发现的CAC来指导治疗目标与治疗强度。上述建议共同凸显了影像学在个体化预防医疗中不断演变的重要作用。
围绕风险评分与动脉粥样硬化影像学在心血管风险预测中的作用，目前仍存在广泛争论。一种极端观点主张对所有人群尽早治疗，另一种观点则主张仅依据影像结果实施最具针对性的治疗。针对这一争论，循证证据支持的结论已体现在2026年ACC/AHA/多学会血脂异常管理指南中：首先通过新的、更精准的PREVENT-ASCVD风险计算器进行早期风险评估，随后在决策不确定时，结合风险增强因素与心血管影像学结果对治疗进行个体化调整。基于这一思路，该指南将基于风险的治疗策略推进至新的层面，提出了选择性应用CAC检测的具体算法，不仅用于判断是否启动治疗，也用于依据冠状动脉斑块负荷来确定治疗强度及LDL-C治疗目标。指南同时建议，在可以获取相关信息时，应将非心脏胸部CT中偶然检出的CAC纳入临床决策。借助这些新建议，心血管影像学在指导基于指南的预防策略方面已占据核心地位。
该文发表于《Journal of Clinical Lipidology》，属于一篇围绕血脂异常管理新指南与影像学应用进展展开的学术性述评。文章聚焦亚临床动脉粥样硬化（subclinical atherosclerosis）影像评估在动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防中的作用，重点阐释2026年ACC/AHA/多学会血脂异常管理指南如何将冠状动脉钙化（CAC）和冠状动脉CT血管成像（CTA）纳入更精细化的风险分层与降脂治疗决策框架。
从研究背景看，心血管一级预防长期面临一个核心问题，即应主要依据传统风险评分，还是应更多依赖直接反映血管壁病变的影像学证据来指导治疗。传统风险模型能够在人群层面估计未来事件发生概率，但在个体层面仍存在区分度有限、风险重分层能力不足的问题。与之相比，动脉粥样硬化影像学能够直接揭示冠状动脉斑块或钙化这一疾病本体，因此在识别高风险个体与低风险个体方面具有独特价值。然而，是否应普遍开展影像学筛查、影像结果应如何转化为降脂治疗强度、何种影像技术适用于何种人群，这些问题此前并未完全解决。正因如此，随着新一版血脂异常管理指南发布，有必要系统梳理影像学在个体化预防中的定位、适应证与实践意义。
研究人员在本文中围绕新指南的关键更新进行分析，系统讨论了CAC在治疗启动与治疗强度决策中的作用、冠状动脉CTA在特定人群中的补充价值、非心脏胸部CT偶然检出CAC的机会性应用，以及VESALIUS-CV试验对更积极LDL-C降低策略所提供的新证据。文章指出，新指南并未主张对所有人群常规进行CAC检测，而是强调在边缘风险或中等风险且降脂治疗决策尚不明确的人群中选择性使用CAC，以支持共享决策。更重要的是，指南首次更明确地将冠状动脉斑块负荷与LDL-C治疗目标相匹配，体现出从“是否治疗”向“治疗到何种强度”转变的临床策略升级。总体而言，研究人员认为影像学已从辅助性工具发展为预防心脏病学中实现精准治疗的重要支柱。
就主要技术方法而言，本文并非原始实验研究，而是基于2026年ACC/AHA/多学会血脂异常管理指南、既往NLA关于CAC的科学声明以及相关前瞻性研究和临床试验证据所进行的综合性评述。关键方法包括：基于PREVENT-ASCVD风险计算器的初始风险评估；采用CAC评分及其年龄、性别、种族标准化百分位数进行风险重分层；在易存在非钙化斑块的人群中选择性应用冠状动脉CTA评估总体斑块负荷；利用非心脏胸部CT中偶然发现的CAC实施机会性筛查；并结合VESALIUS-CV等临床试验证据讨论更强化降脂策略的适用边界。
Use of CAC in Decision Making
文章指出，在新指南中，CAC的应用获得了更强的推荐等级。对于无既往ASCVD病史、男性年龄≥40岁或女性年龄≥45岁、且10年PREVENT-ASCVD风险评分处于3%至<10%的边缘风险或中等风险成人，如是否启动降脂治疗仍不确定，则CAC具有1类推荐地位。研究人员强调，CAC绝对值及其标准化百分位数均具有预后意义，可帮助临床对风险进行重新分类。基于这一研究与指南分析，文章认为CAC不仅可用于决定是否启动治疗，也可辅助判断是否暂缓或推迟治疗。与此同时，文章明确指出，指南并不推荐对所有个体一律进行CAC检测；对于本已明确需要降脂治疗且对治疗并不排斥者，直接启动治疗往往更合适。
进一步地，研究人员总结认为，CAC相较仅依赖风险评分，能够因其直接反映疾病存在而提升未来事件风险判别能力和风险重分层能力。既往证据表明，识别CAC可促进预防治疗的应用、改善危险因素控制，并最终减缓冠状动脉粥样硬化进展。特别值得强调的是，CAC评分为0的人群通常未来风险很低，在不存在高危情况时，可考虑暂缓药物治疗而强化生活方式干预。但文章同时依据指南指出，对于家族性高胆固醇血症、糖尿病、年龄>40岁且吸烟、或有早发ASCVD强家族史等高危状态，不应仅因CAC为0而推迟治疗。
研究人员还进一步讨论，即便CAC为0，仍可根据个体风险谱进行治疗决策，因为患者整体危险因素负荷及基线LDL-C水平分别反映长期ASCVD风险与致动脉粥样硬化脂蛋白的累积暴露。文章借助“越低越久越好”这一理念，强调在不少有风险个体中，尽早启动降脂治疗可能有助于避免亚临床动脉粥样硬化形成，从而降低未来事件风险。
The Role of Coronary CTA
在冠状动脉CTA方面，文章指出新指南新增了2B类推荐，即在特定人群中可选择性使用冠状动脉CTA以完善风险评估并指导降脂治疗强度。这一建议主要针对更可能存在大量非钙化斑块的人群，包括炎症性疾病、HIV、糖尿病或脂蛋白（a）[Lp(a)]显著升高者。研究人员指出，在这些人群中，仅凭CAC可能低估真实动脉粥样硬化负担，因为非钙化斑块并不能被CAC充分反映。文章总结现有证据认为，虽然冠状动脉CTA在预后评估方面价值略高，但其临床应用必须综合考虑成本较高及潜在更高辐射剂量等局限。因此，CTA的定位并非取代CAC，而是在某些疾病表型中作为补充手段，提高风险评估准确性。
Opportunistic Coronary Calcium
关于机会性冠状动脉钙化识别，文章指出，近年来越来越多证据支持利用非心脏CT识别冠状动脉粥样硬化的存在与程度。尽管其精确性低于专门的CAC检测，但由于这些影像本已因其他临床目的完成，因此具有额外筛查成本低的优势。研究人员总结指出，偶然发现的CAC应分为轻度、中度和重度，因为其严重程度现已可用于指导治疗目标。具体而言，中度至重度偶发CAC大致相当于CAC>100，此时应考虑启动中等至高强度他汀治疗，并将LDL-C目标设定为<70 mg/dL。文章同时援引近期研究说明，将偶发CAC信息反馈给临床医生和患者，可显著提高降脂治疗使用率。这一部分突出了机会性筛查在真实世界预防实践中的可操作价值。
The Effect of Evolocumab in Patients at High Cardiovascular Risk without Prior Myocardial Infarction or Stroke (VESALIUS-CV) Trial
在VESALIUS-CV试验部分，研究人员讨论了该试验虽发表于指南完成之后，但其结果对理解亚临床动脉粥样硬化人群的强化降脂具有重要补充意义。该试验支持对尚未发生心血管事件、但具有高危糖尿病或动脉粥样硬化证据的患者实施更积极的LDL-C降低策略。文章认为，这一结果在一定程度上模糊了“亚临床动脉粥样硬化”与“高危临床ASCVD”之间的界限。值得注意的是，该试验纳入标准中的CAC条件包括CAC>300，或CAC≥100并伴其他危险因素，但依据这些CAC标准入组的参与者比例较小。研究人员据此指出，当前对于CAC>300个体可选择LDL-C目标<55 mg/dL的2a类建议已获得更多证据支持，而未来指南仍需进一步明确CAC>100的哪些亚组能够从更积极降脂中获益。文章还提到，当前已有多项以CAC作为富集标准的临床试验正在进行，提示相关证据基础将持续扩大。
Access and Future Approaches
在可及性与未来方向部分，文章总结，尽管CAC在临床中具有突出价值，其更广泛应用仍受多重障碍限制，包括临床医生教育不足、临床惰性以及支付方覆盖不统一等。研究人员指出，目前州和联邦层面已开展多项工作，旨在通过政策措施提高CAC检测可及性，尤其关注服务不足人群。文章同时强调，在预防策略终于成为心血管医疗焦点的背景下，亚临床动脉粥样硬化影像评估在动脉粥样硬化连续谱中识别风险个体方面具有关键作用。未来影像学进展有望在更低辐射剂量下进一步改善斑块识别能力，并可借助人工智能（artificial intelligence, AI）技术实现偶发CAC的定量分析。但研究人员也指出，仍需更多研究明确如何将检测结果有效传达给临床医生和患者，以确保指南建议真正落实于实践。
总体讨论部分表明，本文的核心价值在于梳理并强调了影像学在预防心脏病学中的“精准化”角色转型。传统风险评分仍是初始评估基础，但在治疗决策不明确时，CAC、冠状动脉CTA以及机会性CT钙化识别能够提供更直接的疾病证据，从而帮助实现更加个体化的治疗启动和治疗强化。文章并未主张影像学替代全部风险评估流程，而是倡导将其整合进分层管理路径之中，使LDL-C控制目标与实际斑块负荷更紧密对应。其学术意义在于推动以疾病表型为中心的一级预防策略；其临床意义在于帮助临床实践从经验性决策转向基于影像证据的精细化管理。
研究结论部分可概括翻译如下：影像学在亚临床动脉粥样硬化个体化预防中的作用正在持续扩大。2026年ACC/AHA/多学会血脂异常管理指南通过扩大CAC在治疗启动和治疗强度决策中的应用，并在特定人群中纳入冠状动脉CTA及非心脏CT偶发CAC信息，进一步确立了心血管影像学在指南导向预防中的核心地位。随着更多临床试验证据积累、检测可及性改善及AI技术发展，动脉粥样硬化影像学将在识别高危个体和优化降脂治疗方面发挥越来越重要的作用。
