儿童肾移植中SARS-CoV-2阳性(COVID-19 positive, COVID+)供体肾脏的利用及受者预后——一项基于人群的研究

《Pediatric Nephrology》：Utilization and outcomes of COVID-19 positive donors in pediatric kidney transplantation—a population-based study

　　

摘要 背景：COVID-19感染与各年龄组显著发病率和死亡率相关，但关于接受COVID+(COVID-19 positive)供体肾脏的儿童肾移植受者预后的数据仍有限。 方法：研究人员利用移植受者科学登记库(Scientific Registry of Transplant Recipients, SRTR)数据，识别出2020年9月至2025年2月期间接受COVID+供体肾脏的143例儿童(<18岁)肾移植受者，并与1808例接受COVID?(COVID-19 negative)供体肾脏的受者进行比较，采用倾向评分加权(propensity score weighting)校正移植年份、移植时年龄、性别、种族、人类白细胞抗原错配(human leukocyte antigen mismatch, HLA mismatch)、既往移植史及免疫抑制方案。 结果：在1940例儿童受者中，7.3%接受来自COVID+供体的肾脏，其使用率从2020年的2.5%上升至2025年的10.5%。中位随访1.2年间，COVID+组与COVID?组间受者生存(风险比[hazard ratio, HR] 0.83, 95%置信区间[confidence interval, CI] 0.10–6.73, p=0.86)及总体移植物失功(overall graft failure, HR 1.35, 95% CI 0.67–2.73, p=0.41)均无统计学显著差异。延迟移植物功能(delayed graft function, DGF)(7.7% vs. 7.2%)和术后初次住院中位时长(8.0天 vs. 8.0天)亦具可比性。 结论：儿童肾移植中使用COVID+供体肾脏的比例随时间增加，其移植后预后与接受COVID?供体者相似，支持在该人群中使用COVID+供体以扩大器官池。

论文解读：《Utilization and outcomes of COVID-19 positive donors in pediatric kidney transplantation—a population-based study》（发表于Pediatric Nephrology）**

一、研究背景与立题依据

肾移植较慢性透析可改善儿童终末期肾病(end-stage kidney disease, ESKD)患者的生存、生长发育及神经认知发育，但儿童供肾短缺导致等待时间延长。美国儿童逝世供体(deceased donor, DD)等待名单人数由2012年2199人增至2023年2956人，同期逝世供体肾移植率下降16.1%。COVID-19大流行初期，SARS-CoV-2阳性(SARS-CoV-2 positive, COVID⁺)供体器官因担心供体来源传播(donor-derived transmission)、受者脆弱性及医疗资源紧张而较少被使用。随着证据积累及OPTN(Organ Procurement and Transplantation Network)指南更新，成人腹部器官（含肾脏）来自COVID⁺供体的使用增加且显示非肺脏受者无显著传播风险及短期预后相当，但儿童肾移植接受COVID⁺供体者及相应结局数据极为匮乏，多限于个案报道或短随访，且美国仅约20%儿科实体器官移植中心接受COVID⁺供体器官。因此，研究人员开展此项基于全美登记库的人群研究，评估儿童肾移植中COVID⁺供体的使用趋势，比较COVID⁺与COVID^?(COVID-19 negative)供体受者的移植预后，并分析接受COVID⁺供体移植对比继续等待COVID^?供体对生存的潜在影响。

二、主要研究方法概要

研究人员提取SRTR(Scientific Registry of Transplant Recipients)数据库中2020年9月—2025年2月美国境内≤18岁、接受逝世供体肾移植且供体行COVID-19检测的儿童受者。按供体COVID状态分为COVID⁺(n=143)与COVID^?(n=1797)，采用协变量平衡倾向评分加权(covariate-balancing propensity score weighting, 逆概率处理加权IPTW)校正移植年份、移植年龄、性别、种族、HLA错配数、既往肾移植史、血型、术前透析、原发病、等待时间、计算群体反应性抗体(calculated Panel Reactive Antibody, cPRA)、诱导及维持免疫抑制方案、移植中心。主要终点为受者生存(patient survival)、总体移植物存活(overall graft survival)、死亡删失移植物存活(death-censored graft survival)、延迟移植物功能(DGF：术后首周需透析)及初次住院时长。比较采用加权卡方检验、加权Wilcoxon秩和检验及Cox比例风险模型。为评估接受COVID⁺供肾相对于继续在等待名单(waiting list)等待COVID^?供肾的生存效益，采用序贯分层(sequential stratification, landmark分析)，以每例COVID⁺受者移植日为界构建对照（当日同在等待名单的儿童），用分层Cox模型校正年龄、性别、种族、血型、术前透析，聚类的稳健方差估计处理重复入层。缺失数据采用指示变量法处理。

三、研究结果

供体利用率与研究队列(Donor utilization and study population)

全美期间共4948例COVID⁺逝世供体(9609个肾)，其中72.6%(3591例/6530个肾)被接受利用。最终研究队列1940例儿童肾移植受者中143例(7.4%)接受COVID⁺供肾，1797例(92.6%)接受COVID^?供肾。整体中位随访1.2年(IQR 0.6–2.8年)，两组随访时间相近。

受者与供体特征(Recipient and donor characteristics)

倾向评分加权前，COVID⁺组受者移植年龄略大(中位14.0岁 vs. 13.0岁, p=0.04)，既往移植率(12.0% vs. 8.0%)、中位cPRA(0.02 vs. 0.0)稍高，等待时间略短(183天 vs. 206天)，但差异未均达显著性；性别、种族、术前透析、原发病、HLA错配、免疫抑制方案、供肾KDPI(Kidney Donor Profile Index)两组无显著差异。加权后协变量平衡良好(SMD<0.1)。

移植预后(Transplant outcomes)

延迟移植物功能(Delayed graft function, DGF)

加权后COVID⁺组与COVID^?组DGF发生率分别为7.7%与7.2%(p=0.82)，无显著差异。

初次住院时长(Length of initial hospital stay)

两组术后初次住院中位时长均为8天(IQR分别为6–11天与6–12天, p=0.52)，无显著差异。

移植物存活(Graft survival)

总体移植物存活(HR 1.35, 95% CI 0.67–2.73, p=0.41)及死亡删失移植物存活(HR 1.63, 95% CI 0.80–3.32, p=0.18)在两组间无显著差异。3年总体移植物存活率COVID⁺组88.7% vs. COVID^?组88.0%；3年死亡删移植物存活率分别为88.7% vs. 89.4%。移植物丢失原因两组相似(p=0.88)。

受者存活(Patient survival)

COVID⁺与加权COVID^?组受者存活HR 0.83(95% CI 0.10–6.73, p=0.86)，无显著差异。3年受者存活率分别为98.9%(COVID⁺)与98.4%(COVID^?)。死因构成无显著差异(p=0.29)，COVID⁺组1例死于呼吸衰竭，COVID^?组2例死于多器官衰竭。

COVID⁺移植对比继续等待名单的存活(Survival associated with COVID⁺transplants versus remaining on the waiting list)

与同期在等待名单上继续等待相比，接受COVID⁺供肾呈生存改善趋势(HR 0.33, 95% CI 0.05–2.38, p=0.27)，校正后aHR 0.25(95% CI 0.03–1.84, p=0.17)，未达统计学显著性，考虑与随访时间短及死亡事件少有关。

COVID⁺供体使用模式(Patterns of COVID⁺donor utilization)

美国儿童逝世供体肾移植中使用COVID⁺供体的比例由2020年约2.5%升至2022年后超9%(2025年达10.5%)，各体量(低/高移植量)中心均有开展，无明显体积依赖性。

四、讨论与结论总结

本研究是迄今最大样本、首项基于全美登记人群评估儿童肾移植接受COVID⁺逝世供体肾脏预后的研究。结果显示COVID⁺供体使用率自2020年来明显上升，不同体量中心均有开展。经倾向评分加权校正混杂因素后，COVID⁺与COVID^?供体受者在受者生存、总体及死亡删移植物存活、DGF发生率、初次住院时长上均无显著差异，3年存活率近似，与成人腹部器官来自COVID⁺供体研究结论一致，且无非肺器官供体来源SARS-CoV-2传播报道支持此安全性。与儿童既往接受高KDPI或循环死亡供体(donation after circulatory death, DCD)肾移植较等待名单有生存获益的研究不同，本研究中COVID⁺移植vs.等待名单未显示统计学显著生存获益，可能与中位随访仅1.2年及死亡事件少有关，需更长随访验证。局限含随访期相对短、登记库无法获知供体感染时机/严重程度/变异株/肾组织病毒RNA/疫苗接种情况、无供体来源传播及受者抗病毒用药数据、回顾性设计未能控制未知混杂，但倾向评分加权较充分校正已知临床因素，且全国性数据具较好外推性。

结论(Conclusions)：

儿童肾移植中使用SARS-CoV-2阳性(COVID⁺)逝世供体肾脏的比例随时间递增；其移植后受者存活、移植物存活、延迟移植物功能及初次住院时长与接受COVID^?供体者相当，支持在此人群中使用COVID⁺供体以扩大儿童供肾池，但需持续长期监测验证远期安全性。