小儿肾移植围手术期严重出血：发生率、危险因素及结局

《Pediatric Nephrology》：Perioperative severe hemorrhage in pediatric kidney transplantation: frequency, risk factors, and outcomes

　　

摘要 背景：旨在明确小儿肾移植围手术期严重出血（severe hemorrhage）的特征并判定其发生率、危险因素及对预后的影响。 方法：采用单中心回顾性研究，纳入2008年至2015年初次接受肾移植患儿。严重出血经数据驱动的聚类分析（cluster analysis）界定，即识别围手术期失血量大及血液成分输注量高的患儿；此外，因移植相关出血需再次手术（reoperation）、或使用活化Ⅶ因子（activated factor VII, rFVIIa）或纤维蛋白原浓缩物者也定义为严重出血。研究人员共分析38项暴露变量，含临床及实验室数据、供体与受体特征、手术技术变量及用药情况。出血后果评估指标包括：移植肾功能延迟恢复（delayed graft function, DGF）、移植期间住院时长、术后估测肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate, eGFR）及5年移植物与受者存活率。 结果：218例中16例（7.3%）发生严重出血。未校正logistic分析显示，年龄更小、体重更低、接受高龄供肾及活体供肾（living donor）、移植物剂量更高者风险升高；实验室指标中术后血小板计数与出血相关。严重出血组5年移植物存活率低于无出血组（62.5% vs. 91.5%，p＜0.001）。 结论：本中心小儿肾移植严重出血发生率高于文献报道；主要危险因素为供体类型及小受体配大供体（small recipient–large donor）的体型不匹配，幼儿接受较大移植物需更大范围腹腔解剖可能是出血风险升高的原因。

论文解读

《Pediatric Nephrology》刊载的该项研究针对小儿肾移植围手术期严重出血这一少有系统描述且缺乏统一定义的并发症展开探讨。目前文献多沿用成人出血定义（如国际血栓与止血学会ISTH标准），但该标准未考虑慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）患儿术前贫血、术中胶体/晶体液扩容导致血红蛋白（hemoglobin, Hb）波动等特点，故不适用于儿科肾移植人群；既往少数报道发生率约4%～4.5%，危险因素及远期影响均不明确。为此，研究人员开展单中心回顾性队列研究，以数据驱动方法重新界定严重出血，分析其发生率、相关危险因素及对移植结局的影响，以弥补现有证据空白。

主要关键技术方法：回顾性纳入2008—2015年于巴西圣保罗撒玛利亚医院（Hospital Samaritano de S?o Paulo）首次行肾移植的218例患儿（排除再移植及肝?肾联合移植，剔除资料不全者）。严重出血采用复合标准定义——①k?means聚类分析将手术至术后第3天每体表面积（body surface area, BSA）失血量及红细胞、血浆、血小板、冷沉淀输注量标准化为z分数后聚类，高出血/高输注组判为严重出血；②术日至术后第10天因移植区出血需再手术、使用重组活化Ⅶ因子（recombinant activated factor VII, rFVIIa）或纤维蛋白原浓缩物者也归入严重出血。分析38项潜在暴露变量与出血的关联（单因素logistic回归），并比较两组间移植物功能延迟恢复、住院天数、术后1年eGFR（采用修正Schwartz公式）及5年移植物与受者存活率（Kaplan–Meier法及log?rank检验）。

研究结果

Background（背景）

既往小儿肾移植出血并发症报道极少，成人ISTH大出血定义不适合CKD患儿特有的凝血与容量管理状态，且无公认儿科专用严重出血定义，文献间难以比较。研究人员假设小儿肾移植围手术期严重出血实际发生率及严重程度被低估，因此开展本研究加以阐明。

Methods（方法）

如上所述，218例首发肾移植患儿纳入分析，以k?means聚类和临床重大出血事件（再手术/rFVIIa/纤维蛋白原）复合界定严重出血，逐一检验38项变量与出血关系，并评估其对移植结局的影响。统计采用R 4.4.1及RStudio，计量资料以中位数（四分位距，interquartile range, IQR）描述，分类变量以频数描述，组间比较用Mann–Whitney U检验或Fisher精确检验，生存分析用Kaplan–Meier曲线与log?rank检验，α＜0.05为差异有统计学意义；因事件数少未行多因素logistic回归。

Results（结果）

①发生率：16/218例（7.3%）符合严重出血——聚类识别出12例，另4例仅靠再手术/rFVIIa/纤维蛋白原标准补入。严重出血组手术至术后第3天中位失血量为2,654 mL/m²BSA（IQR 1,458–3,772），无严重出血组为866 mL/m²BSA（IQR 559–1,369），p＜0.001；相应血液成分输注总量分别为1,956 mL/m²BSA与336 mL/m²BSA，p＜0.001。

②危险因素（单因素logistic回归）：受体年龄更小、体重更轻、身高更低，供肾来自年长供体及活体供体（living donor），移植物剂量（graft dose）更高，以及术后第1天血小板计数偏低，均与严重出血显著相关；而酸中毒、高氯血症、贫血、冷缺血时间、手术时长、性别、术中生理盐水用量、尿毒症、原发病因、术毕体温及各项手术技术相关变量（血管吻合部位、缝合技术等）均无统计学关联。

③结局影响：两组移植肾功能延迟恢复（需术后首周透析）比例无差异（25% vs. 27%，p＝1.0）；严重出血组住院中位时间更长（10天[IQR 8–15] vs. 7天[IQR 6–11]，p＝0.003）；术后1年eGFR两组相似（66 vs. 70 mL/min/1.73 m²BSA，p＝0.666）；5年移植物存活率严重出血组显著更低（62.5% vs. 91.5%，p＜0.001）；受者生存率两组无差异（2例死亡均非出血相关）。

讨论与结论（Conclusion原文翻译）

本研究发现小儿肾移植围手术期严重出血发生率为7.3%，高于文献报道，主要归因于采用数据驱动的聚类分析结合临床重大出血事件的复合、宽泛定义。严重出血主要见于小体型受体接受大体型供肾（尤其活体供肾致供?受体大小不匹配），需更广泛腹腔解剖，从而增加出血风险；多数再手术病例未发现明确出血点而呈弥漫性凝血病伴血肿及凝血因子消耗。严重出血与住院时间延长及5年移植物存活率下降相关，但不影响受者存活。结论：本中心小儿肾移植围手术期严重出血发生率高于既往报道，尤多见于术后第1天；供?受体大小不匹配是小受体接受大移植物的主要危险因素，严重出血与移植物存活率降低密切相关。鉴于该年龄段证据有限，本研究结果为文献提供了补充信息，但需在独立队列中验证。