《Pediatric Radiology》：Fatal presentation of congenital neuroblastoma with placental metastases: report of a rare case
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先天性神经母细胞瘤（congenital neuroblastoma)是最常见的胎儿恶性实体肿瘤，然而胎盘转移（placental metastases)却极为罕见。研究人员报告一例胎儿伴右侧肾上腺上区肿块（right-sided suprarenal mas
先天性神经母细胞瘤（congenital neuroblastoma)是最常见的胎儿恶性实体肿瘤，然而胎盘转移（placental metastases)却极为罕见。研究人员报告一例胎儿伴右侧肾上腺上区肿块（right-sided suprarenal mass)、胎儿水肿（hydrops)及显著胎盘肿大（placentomegaly)，于孕26周进展为宫内死亡（intrauterine demise)。组织病理学检查证实广泛的转移性神经母细胞瘤累及胎儿器官及胎盘胎儿血管，而母体绒毛间隙（maternal intervillous spaces)未受累。本病例的独特之处在于胎盘胎儿血管广泛受累而母体绒毛间隙完全未受累，强调当胎儿腹部肿块合并胎儿水肿及胎盘肿大时，需考虑转移性神经母细胞瘤的可能性。
## 研究背景与问题
恶性胎儿肿瘤在临床上较为少见，而胎盘受累的情况则更为罕见。在各类胎儿恶性肿瘤中，神经母细胞瘤（neuroblastoma)是最常见的胎儿恶性实体肿瘤，约占先天性肿瘤的三分之一，估计发病率为每10,000至30,000例活产中1例。迄今为止，英文文献中报告的胎盘受累病例不足20例。胎儿神经母细胞瘤通常起源于肾上腺，常表现为孤立的肾上腺上区肿块。来自胎儿神经母细胞瘤的胎盘转移极为罕见，但却是胎儿-胎盘转移中最常见的恶性肿瘤类型。目前临床面临的关键问题在于：当产前超声发现胎儿腹部肿块、水肿等表现时，如何及时识别并诊断这种罕见但具有重要临床意义的并发症，以及理解其转移途径和病理特征。
## 研究概况与核心结论
本研究发表在《Pediatric Radiology》期刊，报告了一例孕26周胎儿因先天性神经母细胞瘤伴广泛胎盘转移导致宫内死亡的罕见病例。该病例的独特价值在于：胎盘转移仅限于绒毛膜血管和干绒毛血管，母体绒毛间隙完全未受累，这与既往文献中仅有一例报告涉及母体绒毛间隙的情况形成鲜明对比。研究人员强调，当胎儿腹部肿块合并胎儿水肿和胎盘肿大时，应将转移性神经母细胞瘤纳入鉴别诊断，而确诊仍需依赖细致的尸体解剖及组织病理学和免疫组织化学检查。
## 关键技术方法
本研究采用的主要技术方法包括：产前经腹超声检查（transabdominal ultrasonography），包括灰阶超声（grayscale ultrasound）和多普勒超声（Doppler ultrasound），用于评估胎儿解剖结构、肿块特征、羊水量及胎盘形态；胎儿生物物理参数测量，包括头围、腹围生长参数及羊水指数（amniotic fluid index, AFI）测定；产后X线摄片（babygram）进行尸体影像学评估；系统尸体解剖（autopsy）获取组织标本；常规苏木精-伊红（Hematoxylin and Eosin, H&E）染色进行组织病理学检查；免疫组织化学（immunohistochemistry, IHC）染色检测多种标志物，包括GATA3（一种神经母细胞瘤标志物，支持神经嵴分化）、突触素（synaptophysin）、嗜铬粒蛋白A（chromogranin A）及Ki-67增殖指数，同时进行多种阴性对照标志物检测以排除其他小圆细胞肿瘤。
## 研究结果
**病例临床经过**
研究人员报告一例26岁经产妇，孕2产1，既往无特殊病史，于孕26周+3天因下腹痛伴胎动减少就诊，无阴道流血。生命体征及体格检查无异常，床旁多普勒超声确认胎儿心搏存在。急诊产科超声显示：单胎存活，右侧肾上腺上区见边界清楚的椭圆形均质高回声肿块，与右肾不可分离；同时可见胎儿水肿特征，包括胎儿肝大（hepatomegaly）、弥漫性头皮水肿及轻度腹水；胎盘增厚（placentomegaly），羊水指数为20 cm（正常上限至轻度羊水过多）；胎儿头围和腹围生长参数超过第99百分位，推测为水肿导致的假性过大而非真正的胎儿巨大儿（macrosomia）。脐动脉和大脑中动脉多普勒波形及指数正常。一周后随访超声示胎心消失，经医患共同决策后行急诊剖宫产终止妊娠。产后患者出现高血压，无终末器官损害，经降压治疗后血压恢复正常，5天后出院。
**病理学发现**
胎儿尸检显示全身水肿、腹水、右肾肿大及肝大占据大部分腹腔。肾脏和肝脏组织学切片显示广泛的小圆蓝细胞浸润，与胎盘肿瘤具有相同的形态学和免疫表型，符合神经母细胞瘤。心脏毛细血管亦可见类似肿瘤细胞。
胎盘大体检查：单胎盘状胎盘，22×20×3.5 cm，重1,400 g（不含胎膜和脐带），超过相应孕周的第95百分位。胎膜呈暗灰色，边缘插入。三血管脐带正常卷曲，偏心插入，外表光滑、白色、有光泽。母体面和胎儿面均无明显异常。连续切面见胎盘实质呈棕红色、质硬、均质。
镜下（图5）：胎盘实质成熟度与孕周相符。低倍镜下可见绒毛膜血管和干绒毛血管弥漫受累，被一群非黏附性小圆蓝细胞浸润。高倍镜下，这些细胞显示高核质比、椒盐样染色质（salt-and-pepper chromatin）及围绕嗜酸性神经毡（neuropil）的Homer-Wright假菊形团（pseudorosettes）。脐静脉内亦可见类似肿瘤细胞。绒毛间隙未见肿瘤累及，胎膜无异常。免疫组织化学显示：肿瘤细胞GATA3阳性、突触素阳性、嗜铬粒蛋白A阳性，Ki-67增殖指数升高；EMA、CK AE1/AE3、MNF116、S100、NKX2.2、CD45、CD20、CD3、CD99、WT-1、Myo-D1和结蛋白（desmin）均阴性。总体形态学和免疫表型特征符合神经母细胞瘤。
## 讨论总结
神经母细胞瘤起源于构成交感神经节的原始神经嵴细胞（neural crest cells)。大多数胎儿神经母细胞瘤于第三 trimester 诊断，但最早可在孕19-20周检出。本例神经母细胞瘤表现为与右肾不可分离的实性高回声肿块，提示肾脏受累，这与神经母细胞瘤通常表现为包裹良好的肾上腺上区肿块、将肾脏向外下推挤的典型表现不同。鉴别诊断包括肾上腺出血、膈下肿块和肾脏肿瘤。神经母细胞瘤最常见的转移部位是肝脏（占25%），可呈弥漫性或肿块样模式。胎盘转移虽罕见，但已有报道。本例超声虽未显示肝脏或胎盘离散性肿块，但肝大和胎盘增厚提示浸润。胎儿水肿的发生可能与儿茶酚胺过量、肝脏受累及造血组织浸润有关。
与既往文献一致，本例胎盘转移局限于绒毛膜和干绒毛血管，母体绒毛间隙未受累，这可能与母体免疫系统对胎儿肿瘤细胞的抑制作用有关。研究人员所知仅Kume等报告过一例累及母体绒毛间隙的病例。值得注意的是，在许多地区包括研究团队所在地区，尸检常因文化敏感性而接受度有限。据研究人员所知，目前共报告13例先天性神经母细胞瘤伴胎盘转移的病例。
## 研究结论翻译
胎儿神经母细胞瘤是最常见的胎儿恶性实体肿瘤，具有胎盘转移潜能。通过胎儿超声进行早期检测对于诊断和管理至关重要。对于表现为胎儿腹内肿块、胎盘增厚和胎儿水肿特征的患者，应始终考虑转移性神经母细胞瘤的可能性。确定性诊断仍有赖于细致的尸体解剖以及组织病理学和免疫组织化学检查。
