德语版重症监护病房活动度量表（Intensive Care Unit Mobility Scale, IMS）的预测效度与评分者间信度（Interrater Reliability）

《Journal of Critical Care》：Predictive validity and interrater reliability of the German intensive care unit mobility scale (IMS)

　　

背景：重症监护病房（Intensive Care Unit, ICU）内的早期活动化（Early mobilisation）与改善患者结局相关。ICU活动度量表（Intensive Care Unit Mobility Scale, IMS）是评估患者活动化水平的常用床旁快速工具，但其预测效度（Predictive validity）与评分者间信度（Interrater reliability, IRR）尚末在德语区ICU中得到评价。 方法：研究人员开展一项前瞻性单中心观察性研究，对IMS的德语译版在一家由麻醉科主导的21张床位ICU内进行验证。护士、物理治疗师、住院医师及主治医师每日三次评估IMS。临床终点包括ICU及住院时长（Length of Stay, LOS）、90天死亡率，以及出院时功能结局（握力、医学研究委员会总分 Medical Research Council Sum Score, MRC-SS）。计算德语版IMS的评分者间信度（IRR）。 结果：共纳入100例患者。ICU停留期间较高的平均IMS独立预测较短的住院LOS（发生率比 Incidence Rate Ratio: 0.90, 95% CI 0.82–0.95; p = 0.004）及较低的90天死亡率（比值比 Odds Ratio: 0.47; 95% CI 0.30–0.74; p = 0.002）。较高的出院IMS与改善的功能结局（握力、MRC-SS）、较低ICU获得性衰弱（ICU-Acquired Weakness, ICUAW）风险及降低的90天死亡率相关。各职业类别间的IRR优异，均超过0.95。 结论：德语版IMS在多职业ICU环境中显示出稳健的预测效度与极佳的评分者间信度。ICU期间持续的活动化及出院时较高的活动水平均与较短住院时间、较低死亡率及更佳功能恢复相关。这些发现支持将IMS常规整合入ICU临床实践以指导目标性活动化策略并改善患者结局。

本文对发表于《Journal of Critical Care》的研究《Predictive validity and interrater reliability of the German intensive care unit mobility scale (IMS)》（德语版重症监护病房活动度量表（IMS）的预测效度与评分者间信度（Interrater Reliability））进行解读与总结。

研究背景与目的

早期活动化（Early mobilisation）是危重病患者照护的关键组成部分，入住ICU后72小时内开展可缩短ICU住院时长（Length of Stay, LOS）并改善出院时功能性活动能力。目前临床常用的外科ICU最佳活动化评分（Surgical Intensive Care Unit Optimal Mobilisation Score, SOMS）虽具预测价值，但仅分5级，细微差异易丢失。ICU活动度量表（Intensive Care Unit Mobility Scale, IMS）为0–10分的11级量表（0分为无主动活动/被动活动化，10分为独立行走），已在多国验证，但其测量工具的效度具有情境与群体特异性，德语译版尚未经预测效度与评分者间信度（Interrater Reliability, IRR）验证。为此，研究人员开展此项研究，旨在验证德语版IMS对临床结局参数的预测价值，并评估其在不同职业组别间的IRR。

主要研究方法

研究人员在德国柏林夏里特医学院（Charité – Universit?tsmedizin Berlin）一间21张床位的麻醉科主导ICU内开展前瞻性单中心观察性研究（TAVIMS, NCT05591950），获伦理批准。纳入年龄>18岁、预期ICU停留>24 h且接受通气支持（高流量鼻导管、无创或有创通气）的患者；排除外院转入ICU、入院前2周Barthel指数<70分及因入院诊断致功能障碍（如卒中偏瘫痴痪）者。最终纳入100例患者，记录基线资料（年龄、性别、BMI、APACHE II、SOFA、Charlson合并症指数CCI等）及临床数据（ICU/hospital LOS、通气支持天数、90天死亡率、出院去向）。IMS由责任护士、物理治疗师（Physical Therapist, PT）、住院医师及主治医师四人独立每日评估（含入科当日及之后每日最高活动水平）。功能结局于ICU出院时采用手握力测力计及MRC-SS测评，ICU获得性衰弱（ICU-Acquired Weakness, ICUAW）定义为MRC-SS < 48。缺失自变量<10%时用IterativeImputer配合RandomForest Regressor插补。预测效度采用多元回归模型（零截断负二项回归分析LOS与通气天数；Logistic回归分析死亡率与有利出院去向；Gamma回归分析握力；有序Logistic回归分析MRC-SS），控制年龄、BMI、性别、入科APACHE II、入科SOFA、CCI、入科24 h内镇静/手术及器官支持天数，按事件每变量比（Events-Per-Variable ratio, EPV）10:1选变量，方差膨胀因子（Variance Inflation Factor, VIF）评估多重共线性，行剔除死亡病例及最佳/最差情景敏感性分析。IRR采用Shrout和Fleiss的组内相关系数ICC(2,1)计算。所有统计分析用Python 3.9.6完成。

研究结果

3.1. Description of the cohort（队列描述）

研究人员从1227例初筛患者中最终纳入100例，记录IMS共1372个患者日。患者中位年龄66岁，男性69%，88%入院前Barthel指数100分；入科中位IMS为1分（卧床坐起），入科APACHE II中位18.0分，SOFA中位5.0分；ICU中位LOS 11.0天，住院中位LOS 24.0天；入科机械通气60例，透析12例，ECMO 5例；ICU内死亡6例，院内死亡累计11例，失访5例，81例获完整90天随访数据。

3.2. Patient characteristics（患者特征）

如上所述，进一步详述人群基线分布，入科IMS中位数1[0,3]，ICU期间平均IMS中位数3[2,5]，出院IMS中位数5[3,7]，出院MRC-SS中位数58.5[48.0,60.0]，符合外科为主的混合ICU人群特征。

3.3. Primary endpoint（主要终点）

研究人员发现入科IMS（Admission IMS）与ICU LOS无显著关联（系数?0.1, 95% CI ?0.2至0.1, p = 0.255），剔除死亡者后仍无统计学意义（p = 0.268），故主要假设未得证实。

3.4. Secondary endpoints（次要终点）

入科IMS每升高1分，住院LOS缩短8%（IRR 0.92, 95% CI 0.85–1.00; p = 0.016），排除死亡者后仍显著；入科IMS每升1分，发生ICUAW的OR为0.75（95% CI 0.59–0.96; p = 0.033）。ICU期间平均IMS（Mean IMS）每升高1分，住院LOS缩短10%（IRR 0.90, 95% CI 0.82–0.95; p = 0.004），90天死亡风险降低53%（OR 0.47, 95% CI 0.30–0.74; p = 0.002），敏感性分析支持结果稳健。出院IMS（Discharge IMS）每升1分，90天死亡OR 0.83（95% CI 0.75–0.94; p = 0.001），有利出院去向（回家或康复中心）OR 1.10（95% CI 1.03–1.17; p = 0.013）；握力均值比1.05（95% CI 1.01–1.09; p = 0.008），MRC-SS累积OR 1.55（95% CI 1.50–1.87; p < 0.001），ICUAW发生OR 0.57（95% CI 0.38–0.83; p = 0.005）。

3.5. Interrater reliability of the German IMS（德语版IMS的评分者间信度）

整体及各配对评分者间ICC(2,1)均>0.95——过去24 h最高IMS为0.97（95% CI 0.95–0.98），今日预估最高IMS为0.95（95% CI 0.94–0.97），今日实际达最高IMS为0.97（95% CI 0.96–0.98）；物理治疗师与护士对"今日达最高IMS"评定ICC达0.99（95% CI 0.99–1.00），显示德语版IMS具极佳的多职业IRR。

讨论与结论

讨论部分指出，本研究首次验证德语版IMS，证实ICU期间平均IMS及出院IMS均为缩短住院LOS、降低90天死亡率及改善功能结局（握力、MRC-SS）和降低ICUAW发生的强独立预测因子，且校正疾病严重度后依然成立。与既往英文、日语版IMS及其他功能评估工具（Chelsea Critical Care Physical Assessment Tool, CPAx；Functional Status Score for the ICU, FSS-ICU）相比，IMS操作耗时<1分钟更适于床旁常规使用。入科IMS未能预测ICU LOS和死亡率，可能与前期SOMS研究未校正混杂因素（CCI、年龄、性别）有关；而入科IMS仍可预测避免ICUAW，支持IMS的构念效度。本研究的IRR（ICC > 0.95）优于原始英文版报道（加权Kappa 0.83 PT间、0.72 PT–护士），反映德国ICU多学科协作质量提升。局限性包单中心、部分功能数据缺失、评分者潜在沟通影响及入院前Barthel指数靠代理人代述可能引入错分。

结论部分原文总结：本研究首次评估了德语版ICU活动度量表（IMS），证明其于大型麻醉科ICU多职业团队使用中具出色评分者间信度（Interrater Reliability）。ICU住院期间的平均IMS及出院时的IMS均被确认为重要临床结局的强独立预测因子，包括缩短住院时长（Length of Stay, LOS）、降低90天死亡率及出院时更优的功能状态。这些发现强调，在整个ICU住院期间持续的活动化（体现为较高平均IMS）及出院时达到较高活动水平均与患者最佳恢复及ICU获得性衰弱（ICU-Acquired Weakness, ICUAW）风险降低密切相关。因此，将IMS整合入日常临床实践有助于制定针对性、个体化的活动化策略，从而改善危重病患者结局。