基于健康素养综合模型的路径分析：健康素养对肢体残疾人群健康相关生活质量的影响

《Quality of Life Research》：The impact of health literacy on health-related quality of life among individuals with physical disabilities: a path analysis based on the integrated model of health literacy

　　

本研究基于健康素养综合模型（Integrated Model of Health Literacy, IMHL），检验了健康素养（health literacy, HL）及其决定因素与肢体残疾人群健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）之间的直接和间接关联。本横断面研究分析了2021年韩国健康面板调查（Korea Health Panel Survey, KHPS）中441名肢体残疾成年人的数据。基于IMHL，研究采用路径分析检验了情境决定因素（常规就医来源、照护需求）以及社会和环境决定因素（就业状态、未满足医疗需求）与HL及HRQoL的直接和间接关联。结果显示，44.0%的参与者被归类为HL不足，22.3%为HL存在问题。照护需求与HL（β = ? 0.12, p = .002）和HRQoL（β = ? 0.33, p < .001）均呈负相关。未满足医疗需求也与HRQoL存在显著的负向直接关联（β = ? 0.17, p < .001）。就业状态（β = 0.15, p < .001）和HL（β = 0.13, p = .005）与HRQoL呈正相关。HL部分中介了照护需求与HRQoL之间的关系（β = ? 0.02, p = .044）。这些发现凸显了HL在肢体 bagi 残疾人群HRQoL中的作用。改善该人群的HRQoL可能需要超越个体层面HL促进的方法，同时还需要关注对照护依赖个体的支持以及包括医疗可及性和就业机会在内的结构性因素。

本研究基于健康素养综合模型（Integrated Model of Health Literacy, IMHL），探讨了肢体残疾人群健康素养（health literacy, HL）与其健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）之间的关联路径，为理解该弱势群体健康结局的影响机制提供了重要证据。

研究背景与问题：全球卫生政策正从疾病治疗向疾病预防和健康促进转变，但健康不平等仍是重大公共卫生挑战。健康素养（HL）被世界卫生组织（World Health Organization, WHO）视为健康促进的核心组成部分，对于减少健康资源利用差异具有重要意义。肢体残疾作为代表性情势群体，约占全球残疾人口的16%，且在韩国占登记残疾人的45%。该人群因上肢、下肢或躯体功能受限，面临医疗利用受限、健康信息可及性低、慢性疾病患病率高以及信息获取障碍等多重困境，其HL水平通常较低，导致健康差距扩大。既往HL研究多集中于一般人群或慢性病患者，针对肢体残疾人群的研究相对匮乏，尤其缺乏基于理论框架探讨HL影响HRQoL路径的研究。基于此，本研究应用S?rensen等提出的IMHL，旨在识别HL与HRQoL的直接和间接路径，填补该领域研究空白。
研究人员选取2021年韩国健康面板调查（KHPS）中441名肢体残疾成年人作为样本队列，该调查采用两阶段分层整群抽样方法，具有全国代表性。研究控制了个体决定因素作为协变量，包括性别、年龄、慢性疾病数量、家庭年收入（对HL和HRQoL均进行控制）以及教育程度（仅对HL控制，因其与弱势人群HRQoL关联不一致）。
研究结果显示：在HL分布方面，68.9%的参与者有常规就医来源，13.2%存在照护需求，42.9%就业，23.1%报告未满足医疗需求。平均HL得分为9.45±0.3，其中44.0%为HL不足，22.3%为存在问题，33.7%为充足。平均HRQoL得分为0.84±0.01。HL在性别、年龄组、教育程度、慢性疾病、照护需求和就业状态方面存在显著差异。HRQoL在有照护需求、未就业及未满足医疗需求者中显著更低。路径分析显示模型拟合良好（χ² = 4.307, p = .230, CFI = 0.996, TLI = 0.957, RMSEA = 0.031, SRMR = 0.013）。具体路径关系包括：照护需求与HL呈显著负相关（β = ? 0.12, p = .002）；照护需求（β = ? 0.33, p < .001）和未满足医疗需求（β = ? 0.17, p < .001）与HRQoL呈直接负相关；就业状态（β = 0.15, p < .001）和HL（β = 0.13, p = .005）与HRQoL呈正相关；HL部分中介了照护需求与HRQoL的关系（β = ?0.02, p = .044）。然而，HL并未中介常规就医来源、就业状态和未满足医疗需求与HRQoL的关系。

讨论部分，研究人员从以下方面进行了阐释：其一，肢体残疾人群整体HL水平偏低，超过半数存在不足或问题性HL，这与既往研究一致。由于身体功能限制，该人群在寻求健康信息时易用性（ease of use）比信息有用性更为关键，且随残疾程度加重而加剧。从生物心理社会模型和WHO国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）视角看，HL不仅是个人能力问题，更源于个人特征与环境社会条件的交互作用，包括沟通障碍、残疾污名及对照护者的信息依赖等系统性障碍。

其二，照护需求作为情境决定因素，与HL呈负相关。这与既往发现功能依赖性高的老年慢性病患者HL较低的研究趋势一致。肢体残疾者常依赖照护者进行日常健康管理和医疗利用，这种照护依赖环境可能降低其主动寻求和理解健康信息、自主参与医疗决策的能力。当照护者与医疗服务提供者之间的沟通绕过本人或未能反映其理解水平和信息需求时，将直接影响其健康信息获取。因此，照护依赖情境下的个体构成脆弱群体，需要针对性支持。

其三，照护需求与HRQoL的直接负向关联，以及HL在此关系中的部分中介作用，支持了IMHL的理论预期，即情境决定因素通过HL影响健康结局。照护依赖可能限制个体获取、理解和应用健康信息的机会，进而影响其治疗决策参与、自我管理和医疗服务导航能力，最终导致HRQoL下降。这提示改善照护依赖者的HRQoL需超越个体HL促进，应整合照护情境和医疗沟通环境的改善，包括包容性沟通和共享决策等。

其四，未满足医疗需求作为社会和环境决定因素，与HRQoL显著负相关。既往研究表明该人群未满足医疗需求高于一般人群及其他残疾群体，主要源于交通和行动障碍等结构性壁垒。这提示单纯扩大医疗服务数量不足够，需构建无障碍医疗环境、加强交通移动支持、提升医疗可及性。

其五，就业状态与HRQoL显著正相关，就业不仅提供经济收益，还带来社会参与和自我实现机会，促进心理社会福祉。然而该人群就业率远低于一般人群，面临辅助技术需求、职场适应、歧视态度及交通障碍等多重壁垒。故需多方面的就业促进政策、无障碍工作环境创建、职业培训和康复项目扩展。

值得注意的是，HL未中介就业状态和未满足医疗需求与HRQoL的关系，提示这些因素可能更直接地通过结构性条件作用于HRQoL。此外，常规就医来源与HL和HRQoL均无显著关联，可能因其仅测量有无常规提供者，未反映医疗互动质量。

研究结论指出：本研究基于IMHL实证检验了HL及其决定因素与肢体残疾人群HRQoL的关联及HL的中介路径。结果显示，HL与HRQoL存在显著直接关联，并在照护需求与HRQoL关系中发挥部分中介作用。此外，未满足医疗需求和就业状态被识别为HRQoL的重要相关因素。这些发现表明，改善肢体残疾人群的HRQoL需要超越个体层面HL促进的综合多维方法，包括加强对照护依赖个体的支持、改善医疗可及性以及扩展就业机会。