改善青少年心理一致感与社会支持对生活质量及牙龈炎影响的整群随机临床试验

《Quality of Life Research》：Interventions to improve adolescents’ sense of coherence and social support on quality of life and gingivitis: a cluster-randomised clinical trial

　　

目的：评估两项旨在改善青少年心理一致感（sense of coherence, SOC）和社会支持的干预措施，对口腔健康相关生活质量（oral health-related quality of life, OHRQoL）、健康相关生活质量（health-related quality of life, HRQoL）、牙菌斑（dental biofilm）及探诊出血（bleeding on probing, BOP）的影响。方法：在巴西四所中学的254名15至16岁青少年中开展了一项基于学校的整群随机临床试验。心理一致感干预组（SOC-G）包含七个60分钟的单元，旨在培养和强化积极态度、个人技能及应对策略。心理一致感联合社会支持干预组（SOC/SS-G）在心理一致感干预基础上，增加了参与者与高中生之间的面对面及在线交流活动以增强社会支持。结果：混合效应模型显示，在三个月随访时，SOC-G和SOC/SS-G对SOC、社会支持、自尊、牙菌斑、BOP、OHRQoL及HRQoL均有显著影响。结构方程模型显示干预措施对牙菌斑和HRQoL存在直接效应。干预措施通过SOC变化间接预测OHRQoL。社会支持变化中介了干预措施对BOP的效应。结论：本研究表明，旨在增强SOC和社会支持的干预措施能够积极影响青少年的生活质量及牙周临床结局。巴西临床试验注册（ReBEC）编号：RBR-3rxj6y6。

该研究采用生物心理社会模型，检验了两种不同干预措施对15至16岁学生生活质量、牙菌斑及牙龈状态的影响。研究背景在于，健康促进途径涵盖多学科策略，通过互补行动使个体能够更好地控制影响其健康的个人及环境因素。有效的口腔健康促进应创造支持性环境，鼓励人们采取健康选择。牙龈炎是青少年常见口腔疾病，与自我评估口腔健康状况差及OHRQoL低下相关，其口腔影响可能与水肿、边缘出血等临床症状有关，进而影响口腔美观和功能。既往研究表明，自尊、口腔健康信念、心理一致感（SOC）等心理社会因素可预测牙龈状况及OHRQoL，因此针对心理社会因素的干预有望增强口腔健康促进效果。然而，现有研究多集中于自上而下的知识传授型干预，以健康行为改变理论为框架，而旨在增强心理社会因素以改善口腔健康状况的随机对照试验仍然匮乏。

该研究在巴西圣保罗州包鲁市开展，采用双阶段整群随机设计。样本来自该市北部和西部两个社会贫困区域的四所公立中学，纳入标准为15至16岁学生，排除佩戴正畸矫治器及怀孕或哺乳期学生。参与者被随机分配至三个组：SOC干预组（SOC-G）、SOC联合社会支持干预组（SOC/SS-G）和对照组（CG）。SOC-G进行为期7周、每周一次的60分钟团体干预，由经过培训的三名牙科医生和一名心理学家实施，基于健康起源理论，鼓励青少年积极思考健康问题，增强对心理健康、口腔健康和自尊影响因素的认识，培养积极态度、个人技能和应对策略，同时提高对药物滥用等风险行为的认知。SOC/SS-G在SOC干预基础上增加社会支持成分，由学业表现优异、在课外活动中表现突出的高中生担任学生导师，先进行面对面交流建立情感联系，随后通过WhatsApp进行六次在线交流，讨论与学校、教师、亲友相关的问题并提供学业支持。数据收集采用问卷联合临床检查方式，于基线及干预后三个月进行。

主要结局指标为OHRQoL和HRQoL，分别采用儿童感知问卷（CPQ_11–14）和Kiddo-KINDL问卷测量；次要结局为牙菌斑（可见菌斑指数）和牙龈炎（探诊出血百分比）。心理社会变量包括SOC-13量表、社会支持评价量表（SSA）和罗森伯格自尊量表（RSES）。数据分析采用混合效应模型评估干预效果，并运用结构方程模型（SEM）探索直接和间接效应路径。

研究结果显示，共254名青少年完成基线和三个月随访（随访率100%）。基线时三组在人口学、社会经济特征、心理社会因素、临床数据及OHRQoL方面无显著差异。SOC-G['G在此语境中为组名缩写，非上标']和SOC/SS-G在干预后均显示SOC、社会支持、自尊、OHRQoL、HRQoL、牙菌斑和牙龈炎的显著改善，而对照组上述指标显著恶化。混合效应模型显示，三个月时两个干预组在各项心理社会指标和生活质量、临床结局上均显著优于对照组。SOC-G和SOC/SS-G的CPQ得分分别比对照组低4.23和4.89分，Kiddo-KINDL得分分别高31.69和38.23分。牙菌斑效应量分别为7.95和10.6，牙龈炎效应量分别为5.32和7.59。但SOC-G与SOC/SS-G之间在OHRQoL和HRQoL上无显著差异，临床结局的组间差异亦不显著。最小重要差异估计显示，心理社会因素的效应量为中到大或大，牙菌斑和牙龈炎为小或小到中等，OHRQoL和HRQoL为小到中或中等。干预依从性方面，SOC-G全方案依从率为92.6%；SOC/SS-G中SOC部分依从率为92%，社会支持部分完整完成率为72.4%，未完全依从的原因包括与家人共用手机的隐私问题、回复消息兴趣低及网络接入受限。

结构方程模型分析显示以下路径：干预措施直接预测SOC、社会支持和自尊的改善；直接预测HRQoL提升和牙菌斑减少；社会支持变化直接预测牙龈炎降低。间接效应方面，SOC变化和自尊变化中介了干预对HRQoL的影响；SOC变化和牙菌斑减少中介了干预对OHRQoL的影响；社会支持变化中介了干预对牙龈炎的影响。

讨论部分，研究人员指出该研究支持了增强青少年心理社会因素可改善口腔健康和生活质量的研究假设。两种干预均在心理社会指标、生活质量和临床结局上产生积极效果，但联合社会支持的干预并未较单纯SOC干预带来额外获益。可能原因包括：SOC干预本身已通过参与式、赋能式方法提升了社会支持；社会支持干预的质量可能不足以产生额外效益；干预强度和持续时长可能不足；三个月随访期可能不足以检测社会支持干预的额外效果。该研究创新性在于首次评估了联合增强SOC和社会支持的新干预方案，结果支持一般抵抗资源理论和健康起源模型作为口腔健康促进概念框架的适用性。机制上，增强SOC和社会支持可能通过心理途径（促进应对策略发展、使生活感到更有结构性和意义）和行为途径（改善刷牙频率、饮食习惯和就诊行为）发挥作用。研究局限性包括：样本仅来自社会经济弱势社区，外推性受限；未评估长期效果；牙龈炎和牙菌斑在三个月内可能波动；未评估同伴互动质量；部分参与者未完全依从方案。未来研究应在中高收入群体中开展、延长随访期、采用定性方法评估社会支持互动质量，并将行为指标纳入结局评估。

研究结论（翻译）：该研究提供了增强青少年心理社会因素可改善口腔健康和生活质量结局的证据。参与SOC改善干预以及接受SOC联合社会支持增强干预的青少年，在干预后三个月均显示SOC、社会支持和自尊的实质性改善。这些心理社会方面的提升与OHRQoL和HRQoL的显著改善相关，同时伴有牙菌斑和牙龈炎的有意义减少。