《Rheumatology International》：Clinical spectrum and diagnostic outcomes of patients with suspected inflammatory rheumatic disease in the emergency department: a retrospective study
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急诊科（ED)中因风湿病学主诉就诊的患者特征尚不明确。研究人员旨在 characterization ED 中风湿病学患者的特征，并分析风湿病学家在其管理中的作用。该回顾性单中心队列研究分析了2019年至2023年间因疑似新发炎症性风湿病（susIRD)就诊于
急诊科（ED)中因风湿病学主诉就诊的患者特征尚不明确。研究人员旨在 characterization ED 中风湿病学患者的特征，并分析风湿病学家在其管理中的作用。该回顾性单中心队列研究分析了2019年至2023年间因疑似新发炎症性风湿病（susIRD)就诊于ED的340例患者，评估了临床及流程数据。此外，研究人员采用多变量逻辑回归（logistic regression)和神经网络模型（neural network model)以识别预测后续 IRD 诊断的因素。关节炎和关节痛（55%)为 susIRD 患者最常见的症状，但亦观察到广泛的临床症状谱，包括肌痛（23%)和B症状（20%)。多数患者以紧急（urgencies)而非真正急诊（true emergencies)的形式就诊。69%的患者在 ED 就诊前症状持续时间超过7天。然而，63%的患者需要住院治疗。总体而言，62%的 susIRD 患者最终被诊断为 IRD，其中92%启动了免疫抑制或抗炎药物治疗。最常见的诊断为风湿性多肌痛（PMR, 7.9%)、反应性关节炎/感染相关性关节炎（7.3%)和类风湿关节炎（RA, 6.3%)。感染（10%)为最常见的非风湿病学诊断。逻辑回归模型和神经网络预测 IRD 存在的准确率分别为74%和60%。多关节炎/多关节痛和关节肿胀为 IRD 最强的阳性预测因子。当会诊风湿病学家怀疑 IRD 时，该印象在87%的患者中得到最终诊断的确认。将会诊风湿病学家的印象整合入模型后，逻辑回归的准确率提升至85%，神经网络提升至77%。大多数风湿病学患者以关节炎/关节痛及紧急而非危及生命的状况就诊于ED。尽管研究人员的模型能以中等准确率预测 IRD，但会诊风湿病学家显示出较高的诊断精确度，提示 ED 中需要风湿病学专业知识。
## 一、研究背景与问题提出
随着医疗 workforce 短缺日益加剧，患者获取常规医疗服务的途径日趋受限，导致更多患者选择前往急诊科（ED)就诊。炎症性风湿病（IRD)虽极少引起危及生命的急症，但既往数据显示高达8%的 ED 患者可被归类为风湿病相关情况。现有研究多集中于已确诊 IRD 患者的 ED 利用情况，发现此类患者多数病情相对稳定，以紧急（urgencies)而非真正急诊为主，常见症状包括发热、肌肉骨骼疼痛和腹痛。然而，对于以风湿病学主诉就诊但无已知 IRD 诊断的患者群体，尤其是存在全身性炎症表现而非单纯肌肉骨骼症状者，目前认知仍十分有限。这些症状导致 ED 就诊的模式及最终确立的诊断尚不清楚。1996年即有学者提出建立急性风湿病学转诊系统的必要性，证明该服务对患者有益且具成本效益。对于部分 IRD（如痛风)，研究已证实风湿病学会诊（RC)能显著提高住院患者的诊断准确率和治疗指南依从性。在潜在 IRD 患者的 ED 处置中，风湿病学家及风湿病学专业知识的作用尚未得到充分研究。基于此，本研究旨在探讨 ED 中的风湿病学表现，回答三个核心问题：疑似 IRD（susIRD)患者的临床谱特征如何；IRD 与替代诊断的区分准确度如何；以及风湿病学专业知识在 ED 中的作用与影响。
## 二、研究设计与主要技术方法
研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，纳入2019至2023年间就诊于德国汉堡-埃彭多夫大学医学中心（UKE) ED 的340例 susIRD 患者。该中心为学术性三级医疗中心，ED 无常驻风湿病学家，需通过请求 RC 获得风湿病学专业支持。研究通过筛选18岁及以上请求 RC 的患者的电子健康记录（EHR)建立队列，排除记录不完整或咨询目的为既往确诊 IRD 者。研究人员手动审阅 EHR，收集包括人口学特征、就诊流程、症状表现、实验室检查、影像学检查、治疗措施及最终诊断等预设参数。症状分类采用自下而上的方法，先识别所有导致 ED 就诊的症状，再按频率及与 IRD 的相关性整合归类。治疗紧急程度按曼彻斯特分诊系统（MTS)标准化分级。最终诊断由临床管理团队确定，未进行随访，亦未采用正式分类标准。
在统计分析方法方面，研究人员采用 GraphPad Prism 软件进行多变量逻辑回归分析，以"出院诊断为任何 IRD"为因变量，纳入人口学和流程变量及最常见的10种首发症状和典型风湿病学症状。随后将临床印象/会诊风湿病学家的诊断加入进行第二次分析。神经网络分析采用 R 语言"neuralnet"程序包，以弹性反向传播结合回溯算法构建模型，将患者数据随机分为70%训练集和30%测试集，未进行外部验证。神经网络参数与逻辑回归一致。
## 三、研究结果
### 3.1 susIRD 患者呈现广泛的临床症状谱
研究人员共识别340例因怀疑 IRD 而请求 RC 的 susIRD 患者。为质控目的，40份病历（12%)由两名研究者盲法评估，评阅者间一致性达95%。分析显示，共存在50种不同的症状复合体。关节炎/关节痛（55%)为最常见的就诊主诉，其次为肌痛和非特异性肌肉骨骼（MSK)症状（23%)、体重下降和盗汗（20%)、发热（20%)、乏力和全身状况下降（DGC, 18%)、皮肤表现（14%)及全身性疼痛（13%)。值得注意的是，13%的患者不具备上述7种症状中的任何一种。疼痛总体而言是 ED 就诊的非常常见原因，87%的患者主诉疼痛，平均疼痛严重程度为10分数字评定量表（NRS)的3.4分（标准差2.6)。
### 3.2 多数 susIRD 患者并非以真正急诊形式就诊
42%的患者经全科医生（GP)转诊至 ED，14%由社区其他专科医生转诊，仅5%曾就诊于风湿病学家；相反，39%的患者未经任何医生咨询直接前往 ED。与此一致，82%为步行就诊，18%经救护车转运。83%的患者在正常工作时间（周一至周五 8:00-18:00)内就诊。仅2.5%的患者症状持续0-24小时，症状持续天数（1-7天)、周数（1-4周)、月数（1-12个月)和年数（>12个月)者分别占29%、36%、29%和4%。尽管症状持续时间往往较长，患者分诊严重程度相对较高：66%被评为至少紧急，仅9%为非紧急。平均 C-反应蛋白（CRP)为78 mg/L（标准差76)。就诊前仅13%服用止痛药，20%服用非甾体抗炎药（NSAIDs)，但19%已接受糖皮质激素（CS)治疗。
### 3.3 RC 请求与就诊症状相符
从 ED 就诊到请求 RC 的时间：<1小时占9%，1-4小时占36%，>4小时占55%，提示 ED 医生最初未考虑风湿病学疾病。尽管如此，48%的 RC 请求被标记为紧急。关节炎/关节痛是最常见的 RC 请求原因（43%)，疲劳和 DGC（29%)、疼痛（19%)亦较常见。异常实验室发现（如 CRP 升高等炎症标志物)作为 RC 请求原因占32%。此外，多系统异常亦促使 RC 请求，包括皮肤科（11%)、呼吸科（9%)、神经科（9%)和心脏表现（6%)。
### 3.4 RC 对患者管理产生重大影响
会诊风湿病学家的建议涵盖广泛的诊断方式：免疫学和特异性风湿病学检测（37%)、其他实验室检查（35%)为最常见建议；其他专科会诊（18%)亦常被建议。影像学建议包括超声（19%)、X线平片（16%)、MRI（9%)、CT（8%)甚至 PET-CT（2%)。建议住院或风湿病学门诊预约者分别占33%和21%。分析实际治疗路径发现，多数患者住院（风湿科44%，其他专科19%)，37%从 ED 出院。当 RC 建议门诊管理时，92%（49/53)的 susIRD 患者确实从 ED 出院，表明 RC 显著影响治疗路径。
### 3.5 62%的患者确诊为 IRD
出院时，62%的 susIRD 患者被临床诊断为新发 IRD。诊断谱广泛，最常见为风湿性多肌痛（PMR, 7.9%)、反应性关节炎/感染相关性关节炎（IRA, 7.3%)和类风湿关节炎（RA, 6.3%)。最常见非 IRD 诊断为感染（10.0%)。新诊断 IRD 患者平均年龄54岁。>65岁患者中 PMR、巨细胞动脉炎（GCA)和抗中性粒细胞胞浆抗体相关血管炎（AAV)更为常见。92%确诊 IRD 患者启动抗炎和免疫抑制治疗，71%接受 CS，30%接受 NSAIDs，18%接受传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs)，7%接受秋水仙碱，9.5%接受生物制剂和靶向合成改善病情抗风湿药（b- 和 tsDMARDs，多为抗 IL-6 治疗)。
### 3.6 临床参数预测 IRD 诊断的准确度较低
研究人员开发了包含24个就诊相关参数的逻辑回归模型，结果显示中等准确度：正确分类74%患者（阴性预测力68%，阳性预测力76%)，受试者工作特征曲线下面积（ROC-AUC)为0.80。显著阳性预测因子为多关节炎/多关节痛（比值比 OR 7.5)、任何关节炎/关节痛（OR 5.8)和关节肿胀（OR 6.4)；非特异性疼痛（OR 0.44)和呼吸困难（OR 0.22)为显著阴性预测因子。作为附加方法，采用相同参数的神经网络正确识别60%的病例。
### 3.7 风湿病学家在 ED 中准确诊断 IRD 并显著提高预测模型准确性
分析风湿病学专业知识在 ED 中的作用：会诊风湿病学家在 ED 环境中诊断 IRD 的准确度较高。当会诊风湿病学家怀疑 IRD 时，87%在住院期间得到确认；当认为 IRD 不太可能时，阴性预测值（NPV)亦较高，仅7%最终确诊 IRD。将 RC 印象整合入预测模型后，逻辑回归准确率从74%提升至85%，"风湿病学家怀疑 IRD"的 OR 达126，远超其他所有预测因子；神经网络准确率从60%提升至77%。
## 四、讨论与结论
研究人员讨论了本研究的多重意义。首先，尽管炎症性肌肉骨骼疾病（尤其是关节炎)是风湿病学的主要方面，但 IRD 患者可呈现多种不同症状和多系统受累。本队列中最常见主诉为关节炎/关节痛，但症状范围广泛，与既往已确诊 IRD 患者的数据一致。区分真正医学急诊（如弥漫性肺出血)和非立即危及生命的紧急状况（如急性痛风发作)具有重要意义。数据显示大多数患者以紧急而非真正急诊形式就诊：步行就诊占82%，83%在正常工作时间就诊，且约三分之二患者症状持续至少7天。这提示患者本可在社区作为门诊接受评估和治疗，与既往研究中医 urgencies 和非紧急患者占多数的结果一致。然而，65%按 MTS 分诊为紧急或更高等级，48%的 RC 请求被 ED 医生归类为紧急，且近三分之二患者需住院治疗，表明社区候诊期间病情可能恶化，最终导致 ED 和医院治疗需求。这种现象反映了亚优化的患者医疗服务和 ED 资源的不高效利用。
研究还发现19%的患者在 ED 就诊前已接受 CS 治疗，这一比例令人担忧，可能反映了专科医疗获取的延迟。经验性 CS 治疗虽可暂时缓解症状，但可能掩盖疾病活动度、使诊断评估复杂化，并延迟针对性指南导向治疗的启动。
在预测模型方面，逻辑回归模型具有中等至较低的预测能力（74%准确度，AUC 0.80)，神经网络亦仅显示相对较低准确度。基于现有输入数据，两种模型均不足以用于临床环境。然而，在适当背景下，决策支持系统仍可成功用于风湿病病种；近期关于大型语言模型 ED 诊断准确性的研究虽显示较高准确度，但无一患者被归类为风湿病学症状主诉。
本研究证实了 RC 的重要作用。数据显示 RC 显著影响患者路径，当建议门诊管理时92%患者确实出院。更重要的是，会诊风湿病学家预测最终诊断的准确度很高，虽然缺乏硬结局数据（如死亡率)，但诊断准确性的提高极可能带来更好的管理效果。将 RC 印象纳入模型后，逻辑回归和神经网络的准确率分别提升至85%和77%，凸显风湿病学专业知识的关键价值。
研究局限性包括：德国医疗系统的特殊性及机构特定因素限制推广；仅纳入请求 RC 的患者引入选择偏倚；回顾性设计及 EHR 依赖性限制数据完整性；无出院后随访无法确认诊断是否修订。未来需要前瞻性、多中心研究验证和扩展本研究发现。
**研究结论**：研究人员表征了 ED 中 susIRD 患者的临床谱。大多数患者为医疗紧急而非真正急诊，表明需进一步研究以优化风湿病学患者的医疗资源利用（HCRU)。研究人员的预测模型仅能中等准确度识别最终确诊为 IRD 的患者，而风湿病学家准确度显著更高，提示 ED 中需要风湿病学专业知识。总体而言，该研究显著增进了对 ED 中风湿病学患者及风湿病学家在急诊医学中作用的理解。
