《Rheumatology International》：Cost-utility of long-term exercise therapy in people with axial spondyloarthritis and severe functional limitations: a randomized, controlled trial
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摘要：评估伴严重功能受限的中轴型脊柱关节炎(axial spondyloarthritis, axSpA)患者中，长期个性化运动疗法对比常规照护(usual care)的成本-效用(cost-utility)。研究人员在随机对照试验(Randomized Co
摘要：评估伴严重功能受限的中轴型脊柱关节炎(axial spondyloarthritis, axSpA)患者中，长期个性化运动疗法对比常规照护(usual care)的成本-效用(cost-utility)。研究人员在随机对照试验(Randomized Controlled Trial, RCT)旁开展综合性经济学评价，纳入214例受试者（干预组110例，对照组104例），随访52周。成本评估涵盖受试者和医疗保健提供者记录的医疗及非医疗费用。采用欧洲五维健康量表五级版(EuroQol-5 Dimensions – 5 Levels, EQ-5D-5L)和欧洲五维视觉模拟标尺(EuroQol Visual Analogue Scale, EQ-VAS)计算质量调整生命年(Quality Adjusted Life Years, QALYs)。按意向性治疗(intention-to-treat)原则采用标准异方差t检验分析成本和QALY差异，并绘制成本-效果可接受曲线(cost-effectiveness acceptability curves)。干预组中93%受试者接受干预，平均41（标准差SD 15）次疗程，人均干预直接成本均值�1515（SD 724）。干预组总物理治疗成本为�1967（SD 801），对照组为�514（SD 792）。52周后总社会成本虽未达统计学显著性但仍偏向对照组，差值�657（95%置信区间CI ?�3748至�5060）。QALYs略偏向干预组但无统计学意义，EQ-5D-5L计算QALY差值为0.02（95% CI ?0.04至0.09），EQ-VAS计算差值为0.00（95% CI ?0.04至0.04）。在每QALY支付意愿阈值(willingness-to-pay threshold)�50,000时，干预措施被视为具成本-效用策略的可能性为57%。长期运动疗法较高的干预成本被其他医疗及非医疗成本节约和QALY改善所抵消。综上，研究人员未发现明确的经济学偏好劣势：不应因经济原因对中轴型脊柱关节炎伴严重功能受限患者拒绝提供长期运动疗法。
论文解读：伴严重功能受限的中轴型脊柱关节炎(axSpA)患者长期运动疗法(L-EXSPA)的成本-效用分析
一、研究背景与概述
中轴型脊柱关节炎（axial spondyloarthritis, axSpA）是一种以脊柱和骶髂关节进行性炎症为特征的慢性风湿性疾病，可导致脊柱强直及严重功能丧失，显著影响躯体功能和生活质量。现有指南推荐将患者教育和运动疗法作为axSpA非药物管理的基本组成部分，既往系统综述显示运动疗法可改善疼痛、疾病活动度、轴向活动度和功能能力。然而，既往研究多排除伴严重残疾、合并症、明显强直或关节置换的患者，且缺乏针对axSpA对比常规照护(usual care)的经济学评价，尤其在现代生物制剂广泛使用的背景下，其成本-效用（cost-utility）仍不明确。为此，研究人员在荷兰开展了一项伴随随机对照试验（L-EXSPA研究）进行的从社会视角出发的综合性经济学评价，比较52周个性化长期运动疗法与常规照护在伴严重功能受限axSpA患者中的成本-效用。研究结果显示，干预组总社会成本略高但无统计学意义，质量调整生命年（Quality Adjusted Life Year, QALY）略优也无统计学意义，在荷兰每QALY支付意愿阈值�50,000时干预具成本-有效性概率为57%，表明不应因经济学理由拒绝向此类患者提供长期运动疗法。该论文发表于《Rheumatology International》。
二、主要关键技术方法简述
研究人员采用伴随评估者盲法RCT（L-EXSPA研究，荷兰试验注册号NL-OMON52399）进行社会视角的成本-效用分析(cost-utility analysis)，时间范围52周。研究对象为风湿科确诊axSpA且存在自我感知严重日常活动受限（自理、转移、室内外移动）并归因于axSpA（持续/进展性疾病活动、严重强直/畸形或严重合并症）且近3个月未接受物理治疗的成人，排除需住院/康复者（n=214，干预组110例，常规照护组104例）。干预组接受52周个性化监督主动运动方案（前12周建议每周2次，之后每周1次，最多追加14次），由经培训基层物理治疗师实施含目标设定、运动疗法、体力活动咨询及患者教育；对照组维持常规照护（可含标准物理治疗）。主要卫生效用采用EQ-5D-5L（荷兰效用积分）和EQ-VAS（换算为效用值公式1–(1–EQ-VAS/100)1.61）于基线、12、26、52周测评，QALYs用曲线下面积估算。成本依据iMTA医疗消费问卷(iMCQ)和生产力成本问卷(iPCQ)收集，采用荷兰标准参考价及摩擦成本法(friction cost method)核算医疗、非医疗（家庭护理、非正式照护、无酬生产力损失）及生产力损失成本，干预组理疗次数取患者自报与治疗师记录之最大值。按意向性治疗(intention-to-treat)原则用不等方差t检验和多变量插补（MICE，100个数据集）处理缺失数据，绘制成本-效果可接受曲线(cost-effectiveness acceptability curve, CEAC)，在WTP �50,000/QALY为主要阈值行敏感性分析（不同效用指标、仅医疗视角成本、仅干预成本、校正基线不均衡线性回归）。
三、研究结果
Study population（研究人群）
最终纳入214例（干预组110例，对照组104例；1例因axSpA诊断未获确认被排除）。两组基线可比：平均年龄约51.9岁vs52.4岁，女性比50.9%vs47.1%，Bath强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASFI)分别为6.0(SD 2.1)和5.9(SD 1.8)，提示属严重功能受限人群；合并症≥5项比例分别为43.4%和37.6%，BASDAI≥4比例分别为69%和66%。
Utilities and clinical outcome（效用与临床结局）
EQ-5D-5L和EQ-VAS各时点均值均呈干预组略优趋势，仅26周时EQ-5D-5L评分组间差达统计学显著（0.08，95% CI 0.00–0.15，p=0.04）。一年QALY差值（EQ-5D-5L）为0.02（95% CI ?0.04至0.09），EQ-VAS推算QALY差值为0.00（95% CI ?0.04至0.04），均无统计学意义。
Costs of long-term exercise therapy（长期运动疗法成本）
干预组93%（102/110）实际使用干预，全组平均38次/人，使用者平均41次（SD 15）；人均干预直接成本�1515（SD 724）。54%干预组受试者自报理疗次数超出治疗师记录，额外均费�452（SD 646）。干预组总物理治疗费�1967（SD 801），对照组�514（SD 792），组间差�1454（95% CI �1231–�1676，p<0.001）。对照组有2例因后勤失误提前接受干预致均费�1（SD 6）。
Other medical and non-medical costs（其他医疗与非医疗费用）
一年总直接医疗成本组间差�838（95% CI ?�2400至�4081，p=0.61），偏向对照组——干预组住院及住院康复治疗费用较低部分抵消了理疗增量成本；药物费用（含生物DMARDs及靶向合成DMARDs）组间无显著差异。非医疗成本组间差?�183（95% CI ?�3022至�2656，p=0.90），偏向干预组但不显著，主要源于对照组稍高生产力损失成本和干预组稍高非正式照护成本相互抵消。总社会成本干预组�26,408（SD 15,730）vs对照组�25,752（SD 13,989），差�657（95% CI ?�3748至�5060，p=0.77），无统计学意义。
Cost-utility（成本-效用）
主分析显示社会总成本略偏对照组，QALYs（EQ-5D-5L）略偏干预组，均无统计学意义。增量成本-效果比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER）点估计为�26,000/QALY但置信区间不稳定（因QALY差无统计学意义，95% CI 0至∞）。成本-效果可接受曲线显示WTP �20,000/QALY时代入干预具成本-有效性概率48%，�50,000/QALY时为57%，�80,000/QALY时为63%。敏感性分析：仅医疗视角结果与主分析近似（43%–63%）；仅计干预成本或采用EQ-VAS推导QALY时干预优势降低（6%–58%和40%–44%）。校正基线微小不均衡（干预组基线EQ-5D-5L略低及高学历比例略高）后，�50,000/QALY时干预具成本-有效性概率升至92%。
四、讨论与结论翻译
本RCT评价了52周个性化长期运动疗法对比常规照护在伴严重功能受限axSpA患者中的社会成本及QALYs。人均干预成本�1515；总社会成本干预组高�657但无统计学意义(p=0.77)；干预组EQ-5D-5L衍生QALYs略优（仅26周时点差异显著）。成本-效用分析显示干预组成本高但健康结局更优，故未发现明确经济学偏好劣势：长期运动疗法不应因经济原因被拒用于伴严重功能受限的axSpA患者。敏感性分析支持此发现稳健。本研究填补了axSpA伴严重功能受限人群运动疗法经济学证据的空白；与既往仅含放射学阳性AS且无严重合并症的研究不同，本研究明确纳入伴药物不稳定、合并症或假体患者且干预为个体化方案，对照组为真实世界常规照护。局限性含样本量基于临床疗效而非成本-效用计算故对罕见高费用事件（如住院）检验效能不足、1年时限未探长期效应、依赖自报卫生利用数据、干预组理疗次数取最大值可能高估成本、结果外推受荷兰医保体系限制。总之，长期运动疗法较高干预成本被其他节省及QALY小幅改善部分抵消，结合先前报道的临床有效性，荷兰卫生福利体育部决定自2026年1月1日起将此干预纳入基础医疗保险包覆盖该axSpA亚组，但仍需在更大样本及不同axSpA人群中验证并探究长期效果。
研究结论（原文结论部分翻译）：
长期运动疗法的较高干预成本被其他医疗及非医疗成本节约和改善的质量调整生命年所抵销。结果表明并无明确的经济学偏好劣势：不应因经济原因对中轴型脊柱关节炎伴严重功能受限的患者拒绝提供长期运动疗法。
