住院音乐治疗剂量对血液系统或肿瘤疾病患者疼痛强度和阿片类药物使用的纵向影响：一项回顾性队列研究

《Supportive Care in Cancer》：Longitudinal effects of inpatient music therapy dosage on pain intensity and opioid utilization among patients with hematologic or oncologic conditions: a retrospective cohort study

　　

住院音乐治疗（MT）剂量对血液系统或肿瘤疾病患者疼痛强度及阿片类药物使用的纵向影响：一项回顾性队列研究。目的：多项研究支持音乐治疗（MT）在单次会话中改善血液系统/肿瘤疾病患者症状的益处，但尚无研究考察真实世界中的纵向影响。本研究评估MT干预暴露与疼痛强度及阿片类药物使用纵向变化之间是否存在剂量-反应关系。方法：本研究对283例住院成人血液系统/肿瘤疾病患者进行回顾性电子健康记录（EHR）审查，这些患者均接受过音乐治疗，且在入院最初48小时内疼痛评分≥4/10（数字评分量表，NRS）或接受过阿片类药物治疗。采用线性混合效应模型，以自然样条函数处理自首次MT干预以来的时间，并与MT暴露组（1次、2次或≥3次MT干预）进行交互，对0-10 NRS疼痛强度和经对数转换的吗啡毫克当量（MME）的纵向变化进行建模。模型调整了基线值和住院时间。结果：在283例住院患者中，122例（43.1%）接受1次、89例（31.4%）接受2次、72例（25.4%）接受≥3次音乐治疗干预。未发现疼痛强度（p=0.131）或每日阿片类药物使用（p=0.118）存在具有临床意义的MT暴露-时间交互效应。结论：在因血液系统/肿瘤疾病住院的患者中，与接受1次MT干预相比，更多的音乐治疗暴露似乎并不能随时间降低疼痛强度或阿片类药物暴露。未来对住院项目的评估应考虑收集对干预更敏感的结果（如压力、焦虑）的更可靠数据，并增加MT剂量以产生更大的时间效应。

本研究发表于《Supportive Care in Cancer》，旨在探讨住院期间音乐治疗（Music Therapy, MT）干预次数与血液系统或肿瘤疾病患者疼痛强度及阿片类药物使用之间的剂量-反应关系。

研究背景与问题提出：血液系统疾病（如镰状细胞病，Sickle Cell Disease, SCD）及肿瘤相关住院常伴随疼痛、焦虑、恶心和疲劳等多种共存症状。尽管疼痛在这一人群中的普遍性和强度已得到广泛认识，但许多患者仍报告镇痛不足。一项涵盖66项研究的系统综述估计，40%的成人癌症伴疼痛患者报告镇痛治疗不足。SCD患者面临独特的疼痛管理挑战，包括复杂且尚未完全阐明的病理生理机制（如血管闭塞、炎症、红细胞黏附增加、中枢敏化及阿片类药物诱导的痛觉过敏）、频繁遭遇的歧视、医患沟通不良以及获取及时适当治疗的结构性障碍。当镇痛管理欠佳持续存在时，患者可能在出院后经历长期的心理困扰和功能损害。同时，阿片类药物及其他镇痛药物存在瘙痒、恶心、便秘、镇静和呼吸抑制等风险及不良事件。鉴于联合委员会（Joint Commission）推动非药物干预的指令以及美国血液学会（American Society of Hematology）将非药物干预整合入SCD疼痛管理的建议，许多癌症中心正有意转向提供循证整合治疗模式。

音乐治疗（MT）定义为由认证专业人员（即委员会认证的音乐治疗师）在临床环境中运用定制化音乐干预（如主动音乐制作、音乐辅助放松与想象、歌曲创作）在治疗关系中实现个体化目标。多项研究已证实MT对改善血液系统/肿瘤疾病患者急性疼痛的疗效。需要强调的是，音乐治疗师与患者之间的治疗关系使MT区别于其他音乐类干预，如由护士等医疗专业人员提供录制音乐干预的音乐医学（Music Medicine）。一项涵盖81项音乐干预试验（38项MT和43项音乐医学）、5576名参与者的系统综述发现，与标准护理相比，音乐干预可能对成人癌症患者的疼痛、焦虑、抑郁、希望和疲劳产生积极影响。既往研究也支持MT对成人SCD患者的镇痛益处。

此外，MT在减少癌症患者阿片类药物暴露方面也显示出疗效。一项随机对照试验比较了两次现场MT与标准支持性护理，结果显示尽管疼痛评分无显著组间差异，但MT组患者从-1天至+5天的阿片类镇痛药使用量显著低于对照组。另一项针对慢性疼痛伴持续性阿片类药物使用的癌症幸存者的试点研究中，10周个体化互动MT在减少平均每日阿片用量方面显示出大效应量。

然而，目前尚无研究考察MT对血液系统/肿瘤疾病患者住院期间疼痛强度或阿片类药物使用的真实世界纵向影响。本研究旨在确定音乐治疗干预次数与自首次MT干预起至144小时内的疼痛强度（0-10 NRS）和吗啡毫克当量（MME）纵向变化之间是否存在剂量-反应关系。

研究方法与关键技术：本研究为回顾性电子健康记录审查，纳入283例来自美国俄亥俄州东北部非营利医疗系统University Hospitals（UH）旗下10个医疗中心的住院患者，住院时间≥120小时，入组时间为2020年8月至2023年8月。纳入标准包括：年龄≥18岁；住院期间接受≥1次MT干预；主要或次要诊断为肿瘤（ICD-10编码C00-D49）或SCD（ICD-10编码D57）；入院前48小时内疼痛NRS≥4/10或接受了阿片类药物治疗；在住院进程<50%时接受或转诊MT；首次MT干预前24小时内有疼痛NRS评分记录；首次MT干预后平均每天收集≥2次疼痛NRS评分；首次MT干预后共收集≥5次疼痛NRS评分；首次MT干预后3-8天出院。排除标准包括精神科住院、出院至临终关怀、住院期间接受临终关怀服务或出院小结中记录死亡的患者。

MT服务免费提供，由26名不同的音乐治疗师提供，分布于2家学术医疗中心和8家社区医疗中心。数据采集自UH Allscripts电子健康记录及电子数据仓库（EDW），通过多个结构化查询语言（SQL）脚本提取。主要结局指标为（1）疼痛NRS评分（由护士或音乐治疗师评定）和（2）每日MME量（经对数转换），自首次MT干预起计算至144小时。数据还包括社会人口学信息、临床特征（Elixhauser合并症计数、疼痛相关诊断、精神健康/物质使用障碍）、阿片类药物暴露详情及MT干预特征。

统计分析采用Kruskal-Wallis秩和检验、Pear卡方检验和Fisher精确检验比较三组基线差异。主要分析使用线性混合效应模型（Linear Mixed Effects Models），该模型适用于处理不平衡数据、缺失数据及相关重复测量。"线性时间模型"最初拟合不含非线性项，随后为处理观察到的非线性反应轨迹，拟合含自然样条函数（Natural Spline, df=3）的"样条模型"。采用方差分析（ANOVA）检验MT暴露组间结局轨迹的差异。所有模型调整基线结局测量、随机音乐治疗师效应和住院时间（小时）。MME计算涵盖口服、静脉、贴剂及患者自控镇痛，依据McPherson指南转换为口服MME当量。使用R 4.5.2版本及RStudio 2026.01.0+392版本进行分析。

研究结果：

样本特征：最终纳入283例住院患者，由26名音乐治疗师提供干预。患者平均年龄55.92±19.40岁，女性占67.1%，非西班牙裔占98.2%，电子健康记录中种族编码为White者占54.1%、Black/African American占44.5%。122例（43.1%）接受1次、89例（31.4%）接受2次、72例（25.4%）接受≥3次音乐治疗。在≥3次组中，50例（69.4%）接受3次、14例（19.4%）4次、6例（8.3%）5次、2例（2.8%）6次。中位住院时间为8天（四分位距6-11天）。73例（25.8%）为SCD患者。肿瘤诊断主要为：未明确、其他继发性和未特指部位肿瘤（29.3%）、消化器官肿瘤（12.7%）、呼吸和胸内器官肿瘤（12.4%）、乳腺肿瘤（7.4%）、女性生殖器官肿瘤（7.4%）。185例（65.4%）伴有精神健康/物质使用障碍，最常见为焦虑障碍（44.5%）、抑郁障碍（42.0%）和与阿片相关障碍（21.6%）。

三组MT暴露组间比较：除总MT干预暴露（p<0.001）外，仅在胃肠道/肝脏疾病（6.9% vs. 9.0% vs. 19.7%, p=0.015）、肺循环障碍（20.8% vs. 29.2% vs. 13.1%, p=0.016）以及首次MT干预至出院的天数（6.18±1.69 vs. 5.15±1.57 vs. 4.84±1.51, p<0.001）方面存在统计学可检测的组间差异。大多数协变量包括人口学特征、健康社会决定因素、MT启动时间、SCD患病率、精神健康/物质使用障碍、肿瘤诊断、多数主要诊断类别、基线疼痛强度、总体阿片类药物暴露、Elixhauser合并症、重症监护室停留及其他社会心理服务等方面均无显著差异。

纵向分析：观察和预测轨迹图显示，线性时间模型系数表明，方差分析检验显示MT暴露与时间的交互作用对疼痛NRS（线性时间模型p=0.158，样条模型p=0.131）和MME/日（线性时间模型p=0.570，样条模型p=0.118）均无显著影响。各组观察到的疼痛强度和阿片类药物使用轨迹随时间推移均呈下降趋势，但三组间无显著差异。

讨论与结论：

本研究未能发现支持音乐治疗剂量-效应有效性的证据，这与既往在其他患者群体中观察到MT剂量-反应效应的研究形成鲜明对比。例如，2009年一项针对严重精神障碍（如精神病、边缘性人格障碍、双相情感障碍）患者的系统综述和荟萃分析发现，MT与一般症状、阴性症状、抑郁症状及功能存在有意义的剂量-反应关系。与≥4次门诊整合肿瘤治疗（平均6.9±1.9次，包括草药和补充剂指导、针灸、反射疗法、运动疗法、引导想象、MT和/或精神关怀）相比，≤3次（平均2.4±1.4次）的患者在6周时埃德蒙顿症状评估量表（Edmonton Symptom Assessment Scale, ESAS）睡眠改善方面较差。此外，2021年一项随机对照试验发现，在转移性癌症女性中，瑜伽练习持续时间与日常疼痛存在剂量-反应关系。

研究人员分析了未观察到剂量-反应效应的多种可能因素：（1）剂量不足：2-3次或3-6次MT干预相对于1次或无干预可能仍显不足，尤其考虑到许多癌症中心仅有1-2名音乐治疗师，高病例负荷使其难以每日探视患者。既往显示减少阿片类药物使用的研究采用了更高剂量，如10次每周门诊sessions。（2）样本特征：21.6%的高阿片相关障碍患病率表明，许多患者可能存在难以在住院期间改变的既有阿片类药物使用模式。（3）组织层面因素：改变患者阿片类药物给药方案需要医疗机构的多方面行动，包括制定新的给药指南、教育多学科团队、改变电子健康记录工作流程、审计反馈、患者教育及电子化疼痛监测等。（4）未测量的组间差异：尽管调整了大量基线变量，但接受≥3次MT的患者可能代表了症状更持续或更难管理的亚群，这可能导致该组观察到相对稳定的症状轨迹。此外，慢性疼痛在癌症患者和SCD患者中高度普遍，疼痛强度作为住院期间的结果可能尤其难以调节，特别是使用单一项目的NRS测量时。NRS虽为有效的疼痛强度测量工具，但不适合测量疼痛对日常生活的干扰或应对能力。参与MT可能在不改变个体感知疼痛强度的情况下减少疼痛干扰，但疼痛干扰并非住院期间的常规测量指标。

本研究的优势包括：大样本量跨越10个医疗中心；Black/African American代表性较高（44.5%），高于其他癌症MT研究；以及使用电子健康记录数据测量真实世界纵向有效性的创新方法。局限包括：使用单一项目NRS而非更全面的疼痛评估工具；无法控制护士收集NRS评分的频率或准确性；缺乏MT已证明有效的其他临床相关结果（如压力、焦虑、抑郁）的数据。由于MT暴露由临床转诊模式而非随机化决定，接受多次MT的患者可能与接受较少或未能接受MT的患者存在系统性差异。2016年一项涉及83,677例住院的回顾性研究发现，医疗专业人员更可能向难以管理的症状患者转诊至住院整合医学。此外，MT干预类型未在分析中区分，而近期分析发现涉及歌唱、主动乐器演奏和放松/想象的MT干预可能比仅涉及现场或录制音乐的干预更有效减少NRS疼痛强度。

研究结论：在因血液系统/肿瘤疾病住院的患者中，与接受1次MT干预相比，更多的音乐治疗干预暴露似乎并不能随时间降低疼痛强度或阿片类药物暴露。本研究应用的统计分析方法适用于考察其他住院整合肿瘤项目的纵向效应。未来对此类项目的评估应考虑收集对干预更敏感的结果（如压力、焦虑、疲劳和疼痛干扰）的更可靠数据，并增加整合治疗的剂量（如每日给药）以产生更大的时间效应。