《Journal of Pain and Symptom Management》：Palliative Care for Older Adults with Hip Fracture: An Explanatory Sequential Mixed-Methods Study
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丹尼尔·I·霍夫曼（Daniel I. Hoffman）|西德尼·摩尔（Sydney Moore）|阿曼达·J·赖希（Amanda J. Reich）|克里斯蒂娜·肖（Christina Sheu）|阮梦圆（Mengyuan Ruan）|田畑雅美-凯利（Masami Tabata
丹尼尔·I·霍夫曼（Daniel I. Hoffman）|西德尼·摩尔（Sydney Moore）|阿曼达·J·赖希（Amanda J. Reich）|克里斯蒂娜·肖（Christina Sheu）|阮梦圆（Mengyuan Ruan）|田畑雅美-凯利（Masami Tabata-Kelly）|凯特·斯基亚卡（Kate Sciacca）|塔姆琳·F·格雷（Tamryn F. Gray）|丹尼尔·多汉（Daniel Dohan）|夏洛塔·林德瓦尔（Charlotta Lindvall）|扎拉·库珀（Zara Cooper）
美国马萨诸塞州波士顿市布里格姆妇女医院外科与公共卫生中心（Brigham and Women’s Hospital, Surgery and Public Health Center, Boston, MA, USA）
摘要
背景
髋部骨折后，老年人需要接受繁重的治疗，死亡率较高；因此，他们可能会从姑息治疗（Palliative Care, PC）中受益。然而，在住院髋部骨折护理中整合姑息治疗的最佳实践仍缺乏研究。
目的
确定接受髋部骨折治疗的严重疾病老年患者住院期间姑息治疗过程记录的频率，并探讨临床医生对记录模式的看法。
方法
我们采用了解释性顺序混合方法设计。在2016年至2019年间因髋部骨折入住该学术医疗系统的66岁及以上的严重疾病患者队列中，利用自然语言处理技术（NLP）来衡量住院姑息治疗过程的记录情况：包括医疗代理指定、护理目标讨论（GOCC）、临终关怀讨论以及专科姑息治疗。随后我们对临床医生进行了半结构化访谈（n=10），探讨他们对记录率的看法。访谈记录采用混合演绎-归纳方法进行主题编码。
结果
在1,433例髋部骨折住院病例中，护理目标讨论（GOCC）、临终关怀讨论和专科姑息治疗的记录比例均低于25%。临床医生认为这些记录率反映了记录不足和提供的服务不足。工作流程中的障碍包括缺乏标准化流程以及跨学科团队之间的责任分配不明确。对手术期间效率的重视以及减少住院时间的追求，与提供护理目标讨论和专科姑息治疗的时间安排存在冲突。临床医生描述了一种以抢救为导向的手术文化，在这种文化中，髋部骨折手术修复的姑息价值反而限制了医生在护理目标讨论中的角色。
结论
髋部骨折住院期间的姑息治疗过程记录率较低。标准化的不足、角色不明确以及文化因素限制了姑息治疗的记录和提供，这突显了加强外科护理中姑息治疗整合的必要性。
引言
在美国，老年人髋部骨折每年导致超过30万次住院治疗，相关医疗费用超过50亿美元。1, 2, 3 对于患有严重疾病的老年人——定义为具有高死亡风险、对患者日常生活功能或生活质量产生负面影响，或给护理者带来极大负担的健康状况4——髋部骨折可能是一个加速整体健康状况恶化的关键事件，导致繁重的干预措施、功能独立性的丧失，以及术后一年内死亡率接近30%。5, 6, 7, 8, 9, 10 姑息治疗（Palliative Care, PC）强调症状管理和与患者价值观的一致性，建议所有患有严重疾病的患者都接受姑息治疗，可以由非专科临床医生（初级姑息治疗）或经过专科培训的姑息治疗团队提供。4, 11 在不同患者群体中，包括创伤患者和手术患者，姑息治疗与症状控制改善、沟通质量提高以及不必要的医疗资源使用减少有关。12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 姑息治疗可能对因髋部骨折住院的老年人特别有益，有助于应对与严重损伤相关的发病率和死亡率问题。20, 21, 22
然而，姑息治疗在术前和住院髋部骨折护理中的作用尚未完全明确。先前的研究已经发现，髋部骨折的老年人存在未满足的姑息治疗需求，并表明早期整合姑息治疗可能有助于症状管理和基于目标的决策制定。19, 23, 24, 24 这些需求在患有痴呆症、虚弱、基线功能依赖或多重慢性疾病的老年人中尤为明显。25, 26 然而，现有文献大多关注非手术治疗患者或临终患者，对于大多数接受手术修复的严重疾病老年人，姑息治疗过程如何带来益处仍存在重要空白。25, 27, 28, 29, 30 根据2016-2020年的医疗保险索赔数据，只有3%的髋部骨折老年人接受了专科姑息治疗咨询，尽管行政数据低估了姑息治疗的参与程度，且未涵盖非专科医生提供的姑息治疗。31, 32 此外，将姑息治疗过程整合到住院手术工作流程中的最佳实践尚未明确界定。33
为了解决这些空白，我们研究了因髋部骨折住院的严重疾病老年患者的姑息治疗提供情况。我们旨在（1）量化住院期间关键初级和专科姑息治疗过程的记录频率，（2）探讨临床医生对观察到的记录模式的看法，以更好地理解影响这一环境中姑息治疗提供的背景和组织因素。
章节摘录
研究设计、研究环境和研究对象
我们采用了解释性顺序混合方法设计，包括两个阶段：（1）定量、观察性、回顾性队列研究，使用自然语言处理（NLP）确定髋部骨折住院期间五种姑息治疗过程的记录频率；（2）定性阶段，通过半结构化访谈探讨临床医生对NLP结果的反应以及对该环境中姑息治疗过程记录和提供的看法。这种设计旨在……
定量与定性结果的整合
混合方法的整合分为两个阶段。首先，在数据收集阶段，初步的定量NLP结果为定性访谈指南提供了依据，使访谈能够探讨电子健康记录（EHR）中的记录模式，包括NLP算法常见或罕见识别的姑息治疗过程（补充材料S6）。其次，在解释阶段，通过比较NLP得出的姑息治疗过程记录频率……
患者特征
我们的最终队列包括2016-2019年的1,433例髋部骨折住院病例（补充材料S7）。患者的基本信息、受伤情况和入院特征总结在表1中。该队列的中位年龄为87岁，90%的患者在初次住院时接受了手术修复。与未记录姑息治疗过程的患者相比，记录了任何姑息治疗过程的患者年龄更大（89岁 vs 86岁），未与伴侣同住的比例更高（67% vs 60%），并且有2种以上的既往严重疾病……
讨论
在这项针对因髋部骨折住院的严重疾病老年人的解释性顺序混合方法研究中，我们发现关键住院姑息治疗过程的记录较为罕见，尤其是在不到四分之一的病例中出现了护理目标讨论（GOCC）、临终关怀讨论和专科姑息治疗咨询。临床医生的访谈进一步说明了这些发现，表明记录不足既反映了初级姑息治疗常规内容的遗漏，也反映了实际提供的服务存在差距。
资金来源
扎拉·库珀（Zara Cooper）、阿曼达·赖希（Amanda Reich）、丹尼尔·多汉（Daniel Dohan）、田畑雅美-凯利（Masami Tabata-Kelly）和丹尼尔·霍夫曼（Daniel Hoffman）获得了NIA资助，项目编号为#R01AG070252A和#R01AG070252-04S1。丹尼尔·多汉还获得了NIA资助，项目编号为#K07AG066814。塔姆琳·F·格雷（Tamryn F. Gray）获得了RWJF Harold Amos医学教师发展计划和Betty Irene Moore护士领导者和创新者奖学金的资助。资助方未参与研究设计、方法、数据收集、数据分析或手稿准备。
