《Surgical Endoscopy》：Transanal endoscopic microsurgery was associated with higher recurrence rate in both low- and high-risk T1 rectal cancer compared to surgical resection
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背景：T1直肠癌（RC）的最佳治疗仍有待确定。本研究的目的是根据风险组比较经肛门内镜微创手术（TEM）和手术切除后的复发率。材料和方法：这项基于登记的全国性队列研究从瑞典结直肠癌登记处收集了2009年1月至2022年12月期间诊断为pT1 RC并接受TEM或手
背景：T1直肠癌（RC）的最佳治疗仍有待确定。本研究的目的是根据风险组比较经肛门内镜微创手术（TEM）和手术切除后的复发率。材料和方法：这项基于登记的全国性队列研究从瑞典结直肠癌登记处收集了2009年1月至2022年12月期间诊断为pT1 RC并接受TEM或手术切除的患者数据。复发率的差异采用卡方检验（Chi-square test）和对数秩检验（log-rank test）进行比较，并进一步使用Cox回归（Cox regression）和逻辑回归（logistic regression）模型进行分析。结果：共识别出228名接受TEM的患者和631名接受手术切除的患者，中位随访时间为59.7个月。接受TEM的患者的总复发率为11%，而手术切除后为5%，这反映在TEM后五年无病间期（disease-free interval, DFI）低于手术（88% vs. 95%，p=0.002），调整性别、诊断年龄、ASA分级、淋巴血管浸润（LVI）、神经周围浸润（PNI）、黏液亚型、黏膜下浸润和切缘后，风险比（HR）为2.83（95% CI 1.56–5.13）。在低风险组（OR 5.31，95% CI 1.10–25.56）和高风险组（OR 2.39，95% CI 1.22–4.66）中，TEM后的总复发率均高于手术切除。这对应于在高风险肿瘤患者中TEM后局部复发率高于手术切除（8% vs. 1%，OR 6.96，95% CI 2.40–20.17）和低风险肿瘤患者（8% vs. 0%，p=0.016，逻辑回归不适用），而两组间远处复发率无差异。结论：这项全国性登记队列研究表明，即使在低风险pT1 RC中，TEM后的局部复发率也显著高于手术切除。这些发现强调需要提高对早期RC中TEM后复发风险的认识。图形摘要：该图像的替代文本可能由AI生成。
**论文解读**
**研究背景、问题与意义**
T1直肠癌（RC）的最佳治疗方案长期存在争议。手术切除（surgical resection）作为传统金标准，虽能提供优异的肿瘤学结果，但与高并发症风险相关，包括死亡率、吻合口漏、永久性造口以及性功能和泌尿功能障碍，严重影响患者长期生活质量。随着筛查项目的普及，早期RC检出率提高，局部切除技术如经肛门内镜微创手术（TEM）因其创伤小、恢复快等优势受到关注。然而，既往研究提示TEM后局部复发率高于手术切除。欧洲消化内镜学会（ESGE）基于淋巴结转移（LNM）风险将局部切除肿瘤分为高风险和低风险组，并建议高风险肿瘤行补救性手术切除，低风险肿瘤可考虑TEM作为根治性治疗。但现有指南依据的是LNM风险而非复发这一更临床相关的终点。此外，针对不同风险组比较TEM与手术切除复发率的研究甚少。基于此，研究人员开展了这项全国性队列研究，旨在按风险组比较TEM与手术切除后的复发率，为优化治疗决策提供证据。研究论文发表在《Surgical Endoscopy》。
**主要关键技术方法**
这是一项基于瑞典结直肠癌登记处（SCRCR）的全国性回顾性队列研究，纳入2009年1月至2022年12月期间诊断的pT1 RC患者，排除接受新辅助治疗、有远处转移、非腺癌、行未定义局部切除或内镜切除、肿瘤位置与手术方式不符、死亡或随访不足的患者。最终纳入228例接受TEM和631例接受手术切除的患者，中位随访59.7个月。统计方法包括：使用卡方检验和对数秩检验比较复发率差异，采用Cox比例风险回归（调整性别、年龄、ASA分级、LVI、PNI、黏液亚型、黏膜下浸润深度和切缘）和逻辑回归（调整性别、年龄、ASA）分析复发风险，并利用链式方程多重插补（MICE）处理缺失数据，完整病例分析作为敏感性验证。
**研究结果**
**患者与肿瘤特征（Patient and tumor characteristics）**：分析基线资料显示，TEM组患者年龄更大、合并症更多，肿瘤更多表现为Sm1浸润、低组织学分级和R1/Rx切除，而性别、LVI、PNI、黏液亚型分布无显著差异。手术切除组中12%伴有淋巴结转移。
**复发（Recurrence）**：TEM组总复发率为11.0%（25/228），显著高于手术切除组的4.9%（31/631）（p=0.002）。TEM组以局部复发为主，手术切除组以远处复发为主。TEM后3年和5年无病间期（DFI）分别为92%和88%，显著低于手术切除组的97%和95%（对数秩检验p=0.002）。未调整风险比（HR）为2.28（95% CI 1.34–3.85），调整后（多重插补数据）HR为2.83（95% CI 1.56–5.13，p=0.001），均显示TEM后总复发风险更高。
**风险组（Risk groups）**：在低风险组，TEM后总复发率为11.1%，高于手术切除组的1.9%（p=0.039），逻辑回归显示TEM组的比值比（OR）为5.31（95% CI 1.10–25.56，p=0.039）。在高风险组，TEM后总复发率为11.8%，手术切除组为6.5%（p=0.052），OR为2.39（95% CI 1.22–4.66，p=0.011）。局部复发方面，低风险组TEM后为8.3%，手术切除组为0%（p=0.016，逻辑回归不适用）；高风险组TEM后为7.9%，手术切除组为1.3%（p<0.001），OR为6.96（95% CI 2.40–20.17，p<0.001）。远处复发在两组间及各风险组内均无显著差异。此外，TEM组内低风险与高风险肿瘤的总复发率（11.1% vs. 11.8%，p=0.999）和局部复发率（8.3% vs. 7.9%，p=0.999）均无统计学差异。
**缺失数据与敏感性分析（Missing data and sensitivity analyses）**：主要缺失变量为Sm分类（20.0%）、PNI（19.2%）、LVI（16.2%）、组织学分级（10.6%）和黏液亚型（10.2%）。缺失模式呈非单调节、不规则、散在分布，不支持非随机缺失。多重插补模型加入三个辅助变量，并包含Nelson-Aalen估计量。完整病例调整分析显示HR为2.23（95% CI 0.90–5.50），置信区间更宽，但方向与插补数据一致，支持多重插补的稳健性。
**讨论与结论**
讨论部分指出，本研究首次按当前ESGE风险分层标准比较TEM与手术切除后的局部复发率，发现即使在低风险组，TEM后局部复发率也显著高于手术切除（8% vs. 0%），且低风险与高风险组在TEM后的局部复发率无差异（8.3% vs. 7.9%），质疑了现有风险分层在TEM后预测复发的有效性。高局部复发率可能归因于TEM技术本身：TEM切除需穿透直肠壁全层进入直肠周围脂肪，破坏了保护性肿瘤屏障（如固有肌层），可能导致游离肿瘤细胞脱落并再附着；此外，TEM组R1/Rx切除比例更高（18% vs. 3%），但调整切缘后差异仍存，提示其他机制。未诊断的同步淋巴结转移难以解释低风险组的高复发率。研究还发现TEM后远处转移率与手术切除无差异，这与既往荟萃分析一致。研究优势包括全国覆盖、数据完整度高（99%）、随访充分。局限性包括选择偏倚（TEM组患者更年老、合并症更多）、缺失数据、缺乏肿瘤出芽（tumor budding）和大小等信息。结论翻译：总之，这项关于T1直肠癌的研究表明，接受TEM的患者局部复发率显著高于接受手术切除的患者，即使在低风险肿瘤患者中也是如此，而低风险肿瘤通常被视为TEM的根治性治疗指征。这些发现质疑了TEM用于T1 RC根治性治疗的合理性。
