《Dermatology and Therapy》：Beyond Psoriasis Area and Severity Index and Body Surface Area: An Italian Delphi Consensus on the Definition of Moderate Psoriasis
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引言
尽管中度银屑病具有明确的临床相关性，但其在现行指南中的定义仍不一致，导致治疗决策存在异质性，并造成系统治疗可及性的差异。目前仍缺乏统一且具有临床意义的定义。为建立一种基于共识、可操作的中度银屑病定义，研究人员开展了一个包含两轮的改良Delphi过程，
引言
尽管中度银屑病具有明确的临床相关性，但其在现行指南中的定义仍不一致，导致治疗决策存在异质性，并造成系统治疗可及性的差异。目前仍缺乏统一且具有临床意义的定义。为建立一种基于共识、可操作的中度银屑病定义，研究人员开展了一个包含两轮的改良Delphi过程，参与者为银屑病领域的皮肤科专家。
方法
15名在银屑病领域具有公认专长的意大利皮肤科医师参与了Delphi调查。调查包含18项陈述，涵盖临床严重程度、生活质量、症状、特殊部位受累及治疗反应。共识定义为：在1分（完全不同意）至10分（完全同意）的评分量表上，中位数≥7且四分位距（IQR）≤2，或≥75%的评分≥7。对于第1轮未达成共识的陈述，依据参与者意见进行修订，并在第2轮中再次评估。
结果
在第1轮中，18项陈述中有12项达成共识。另有6项陈述因表述含糊或操作性清晰度不足而需要修订。经细化后，包括对早期复发与频繁复发作出更清晰的定义、明确皮肤病生活质量指数（DLQI）阈值，以及明确提及难治性或高可见性部位，这6项陈述均在第2轮中达成共识。最终，18项陈述全部获得共识。
结论
该Delphi过程形成了一套全面且具有临床可操作性的中度银屑病定义，强调疾病严重程度应采用多维度视角，而不应局限于银屑病面积与严重程度指数（PASI）或体表面积（BSA）。这些基于共识的标准有助于支持患者更早获得系统治疗，包括生物制剂和小分子药物，并促进临床实践与研究中的标准协调一致。
该文发表于《Dermatology and Therapy》，核心目标是回应中度银屑病长期缺乏统一、可操作定义的问题。现有银屑病严重程度分层主要依赖银屑病面积与严重程度指数（PASI）、体表面积（BSA）及皮肤病生活质量指数（DLQI）等指标，但传统框架往往采用“轻度”与“中重度”的二分法，难以充分反映中度银屑病的复杂性。尤其当皮损累及头皮、面颈、手、甲、生殖器等特殊或敏感部位时，即便受累面积有限，也可能对患者日常功能、社会参与与心理状态造成显著影响。与此同时，仅依据面积或客观评分来决定是否升级至系统治疗，可能导致部分疾病负担较重但不满足经典阈值的患者被低估，进而影响其获得传统系统药物、生物制剂或小分子药物的机会。正因如此，建立兼顾客观病情、主观症状、生活质量和治疗反应的中度银屑病定义，成为临床管理与治疗公平性中的迫切需求。
围绕这一问题，研究人员采用改良Delphi法，邀请15名来自意大利不同地区、兼具学术与医院实践背景且在银屑病管理和研究方面具有明确资历的皮肤科专家参与共识构建。研究的出发点在于，通过专家匿名、迭代式评分，提炼出能够用于真实世界临床实践的中度银屑病判定标准。研究结果显示，中度银屑病并不能单凭中间范围的PASI或BSA值来定义，而应被视为一种多维度临床构建，需综合考虑有限但具有临床意义的客观受累、特殊部位受累、持续症状、生活质量损害、外用治疗控制不佳以及合并系统性共病等要素。最终，研究在两轮Delphi过程中使全部18项陈述达成共识，形成了一套较为完整、具有临床可执行性的定义框架。其重要意义在于，这一框架有望推动临床对中度银屑病的更一致识别，减少因定义模糊而造成的治疗差异，并支持目标性系统治疗的更早介入。
方法概括：研究采用两轮改良Delphi共识设计，样本队列为15名意大利银屑病专家皮肤科医师。科学委员会基于文献回顾拟定18项陈述，内容覆盖PASI、BSA、医师总体评估（PGA）、特殊部位、症状负担、生活质量、心理社会影响及共病等维度。专家通过匿名在线问卷按1–10分进行同意度评分。共识判定标准为中位数≥7且四分位距（IQR）≤2，或≥75%评分≥7。第1轮未达共识条目依据定性反馈修订后进入第2轮，再以描述性统计和非参数指标进行分析。
研究结果
Study Design
研究首先说明Delphi法适用于证据有限或异质性较高、但临床标准化又十分必要的议题。该研究纳入15名在银屑病管理及炎症性皮肤病研究方面具有经验的意大利皮肤科专家，并在投票过程中保证参与者彼此盲法，从而尽可能降低从众偏倚。这一设计为后续形成中度银屑病定义提供了方法学基础。
Development of Statements and the Voting Process
研究人员基于现有银屑病分类体系、治疗指南及真实世界疾病负担证据，制定18项初始陈述。相关内容涵盖临床严重程度、难治部位、症状负担、生活质量损害、心理社会影响和共病状态。每项陈述均采用肯定句形式，由专家独立评分。研究设置了两种互补的共识标准：其一是≥75%专家评分≥7；其二是中位数≥7且IQR≤2，用以确保不仅同意程度高，而且离散度低。未达共识条目则进入修订流程。由此可见，研究试图通过定量评分与定性反馈相结合的方式，增强定义框架的临床可操作性。
Results
结果显示，15名专家均完成两轮调查。第1轮中，18项陈述有12项达成共识，另有6项未满足预设阈值。这些未达成共识的条目并非反映专家在概念上存在根本分歧，而主要与措辞不清、操作标准模糊有关。例如，专家指出应区分“外用治疗应答不足”与“依从性差”；应避免将系统治疗失败与疾病固有严重程度简单混同；还需为生活质量损害与特殊部位受累设定更明确的判断阈值。基于这些意见，研究对6项陈述进行了修订，包括明确定义早期复发和频繁复发，明确DLQI≥10或反复>5等生活质量界值，并直接写入难治性或高可见性部位。经修订后，这6项条目在第2轮全部达成共识，最终18项陈述全部通过。
Synthesis of Expert Perspectives
综合两轮结果，专家组一致强调，中度银屑病并非单纯由中等范围PASI或BSA所定义。相反，它应包括以下相互关联的维度：PASI/BSA约3–10%的有限但具有临床意义的客观受累；头皮、面部、生殖器、甲等难治或高度暴露部位受累；瘙痒、疼痛等持续症状；显著生活质量损害，尤其是DLQI≥10或反复>5；在恰当外用治疗下仍控制不足或病情不稳定；以及系统性共病所增加的疾病背景严重性。该部分结果表明，功能受损和心理社会负担在中度银屑病判定中的权重，至少与传统客观评分同等重要，甚至可能更高。
Discussion
讨论部分指出，当前银屑病严重程度分类无法充分捕捉中度银屑病在临床与心理社会层面的复杂性，而本研究通过两轮Delphi过程，建立了一个以患者为中心且具有临床意义的定义框架。研究强调，专家最一致支持的是那些突出功能损害与心理社会负担的陈述，而非仅依赖量化皮损面积的指标。特殊或可见部位受累，即使在PASI或BSA较低的情况下，也可显著损害日常生活并支持系统治疗决策。对于与治疗依从性、既往系统治疗失败相关的条目，专家意见分歧主要源于概念边界问题：依从性差更偏向行为因素，不宜直接等同于疾病严重程度；系统治疗失败也不应被简单视作中度银屑病的同义标志，因为其可能更多反映治疗难治性而非严重程度本身。讨论还指出，患者对疾病的主观感知在治疗选择中具有决定性意义，尤其当心理压力、职业受限或社交退缩已经出现时，即便BSA有限，也应被审慎评估。
在关于共病的讨论中，专家一致认为，若患者合并银屑病关节炎或炎症性肠病等免疫介导性疾病，即使皮肤受累轻微，也常提示需要系统治疗。这一观点强化了银屑病作为系统性疾病而非单纯局限性皮肤病的认识。研究同时将其结果置于当前文献背景下，指出该框架与国际银屑病理事会（IPC）提出的演进性理念高度一致，即严重程度判定应从单纯数字阈值转向治疗资格与真实疾病负担的综合判断。文章援引既往真实世界研究，说明BSA为3–10%的患者在接受系统治疗后，其皮肤清除和生活质量改善可与更广泛受累患者相当，从而支持中度银屑病患者若负担显著，也应更早考虑目标性系统治疗。
Limitations and Future Directions
研究亦指出其局限性。首先，Delphi研究本质上依赖专家意见，因此所得结论虽具有实践价值，但可能无法完全覆盖意大利以外不同医疗体系中的临床差异。其次，本研究缺乏患者直接参与，因而在疾病体验和主观负担表达层面可能仍有视角不足。最后，尽管研究通过修订提升了条目的操作清晰度，但这些标准仍需在前瞻性真实世界研究中进一步验证其适用性与推广性。
研究结论翻译：
本项Delphi共识为中度银屑病的定义提供了一个连贯且具有临床意义的框架，而这一类别长期以来一直缺乏可操作的清晰标准。通过整合客观严重程度、症状负担、生活质量、特殊部位受累以及对外用治疗的反应，最终标准反映了该疾病的真实复杂性。两轮调查后达成的完全一致表明，所提出定义具有较强稳健性。这些标准有望帮助临床决策标准化，促进患者更早获得目标性系统治疗，包括生物制剂和小分子药物，并为未来研究提供指导。仍需在真实世界人群中进一步验证，以确认其普适性。
