乳腺癌患者中靶向腋窝清扫术(Targeted Axillary Dissection, TAD)：一项系统综述与Meta分析

《npj Breast Cancer》：Targeted axillary dissection in breast cancer patients: a systematic review and meta-analysis

　　

摘要：靶向腋窝清扫术(Targeted Axillary Dissection, TAD)是一种用于初始淋巴结阳性(cN+)、经新辅助系统治疗(Neoadjuvant Systemic Therapy, NST/Neoadjuvant Chemotherapy, NACT)后转为临床淋巴结阴性(ycN0)乳腺癌患者腋窝分期的创新方法，其最佳标记(marking)与定位(localization)技术尚未明确。本系统综述与Meta分析检索截至2025年4月的PubMed、Scopus、Cochrane Library及Web of Science数据库，纳入59项关于TAD（即取出新辅助治疗前标记的/夹闭的阳性淋巴结并联合前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)）的观察性研究。主要结局指标为检出率(identification rate)、假阴性率(False-Negative Rate, FNR)、一致性(concordance)及诊断准确性(diagnostic accuracy)。研究人员采用R软件随机效应模型(random-effects models)及logit转换进行合并分析，结果显示TAD的总体合并检出率为95.1%（95% CI：93.2%–96.5%）；合并FNR为6.37%（95% CI：5.02%–8.04%；I2＝0.0%）；总体诊断准确性为94.68%（95% CI：91.70%–96.63%）；靶向标记淋巴结与前哨淋巴结的一致性为73.34%（95% CI：69.58%–76.79%）。亚组分析显示，不同标记方式（钛夹clip、炭粒carbon、磁性标记magnetic seed、放射性种子radioactive seed）与不同定位技术（导丝引导wire-guided、放射性定位radioactive、磁性定位magnetic、超声引导ultrasound-guided）间TAD性能相当，无显著差异。TAD具备高检出率、低FNR、可靠的分期能力及可接受的诊断准确性，各技术结果一致，支持使用本地可及技术开展TAD。

论文解读：《乳腺癌患者中靶向腋窝清扫术(TAD)：一项系统综述与Meta分析》

一、研究背景与目的

腋窝淋巴结状态是乳腺癌最强的预后指标之一，腋窝分期是管理核心环节。传统腋淋巴结清扫术(Axillary Lymph Node Dissection, ALND)创伤大、并发症多（淋巴水肿、肩关节功能障碍等）。前哨淋巴结活检(Sentinel Lymph Node Biopsy, SLNB)已成为初诊cN0早期乳腺癌的标准，但对于初始淋巴结阳性(cN+)、经新辅助化疗(Neoadjuvant Chemotherapy, NACT/新辅助系统治疗NST)后转为临床淋巴结阴性(ycN0)的患者，单纯SLNB假阴性率(False-Negative Rate, FNR)高达13%–17%，存在低估残留病灶风险。为降低FNR，新辅助治疗前对新活检证实的阳性淋巴结进行标记（如钛夹clip、炭粒 tattoo、磁性或放射性标记），新辅助治疗后联合取出标记淋巴结及SLNB，称为靶向腋窝清扫(Targeted Axillary Dissection, TAD)。目前TAD的最佳标记与定位技术尚未统一，各中心报道结果不一。本研究旨在通过系统综述与Meta分析，合并全球观察性研究数据，明确TAD在cN+转ycN0乳腺癌患者中的检出率、FNR、一致性及诊断准确性，并比较不同标记方法和定位技术的差异，为临床实施提供循证依据。该论文发表于《npj Breast Cancer》。

二、主要关键技术方法

研究人员按PRISMA声明及PROSPERO方案（注册号CRD420250651586），系统检索PubMed、Scopus、Cochrane Library、Web of Science建库至2025年4月文献，纳入初始cN+、NACT/NST后达ycN0、接受标准TAD（取出新辅助治疗前标记/夹闭的目标淋巴结＋SLNB）并有完成ALND作参照的观察性研究（随机对照试验、队列、病例对照、回顾性分析），排除纯摘要、病例报告、非TAD、未达ycN0者。由两名研究者独立筛选、提取数据（第一作者、年份、国家、样本量、人群特征、标记方式、定位方式、SLNB示踪方法、检出例数、FNR、准确性、一致性等）并交叉核对；用纽卡斯尔－渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale, NOS)评估非随机研究偏倚风险。统计分析采用R 4.4.3版"meta"包，对单组率（检出率、FNR、一致性、诊断准确性）行随机效应模型(DerSimonian–Laird法)合并，比例经logit转换稳方差；以I²统计量评价异质性（25%、50%、75%分别对应低、中、高）；按标记方法（clip/carbon/magnetic/seed等）和定位技术（wire-guided/radioactive/magnetic/ultrasound-guided等）做预设亚组分析及Q检验；连续协变量行Meta回归；逐一剔除单篇研究的留一法(leave-one-out)行敏感性分析；漏斗图、Egger's检验及Begg's检验评估发表偏倚。

三、研究结果

Study selection（研究筛选）

初检得1170条记录，去重后703篇经题目摘要初筛，167篇获取全文评估，最终纳入59项观察性研究（2015–2025年发表），含前瞻性设计36项、回顾性队列22项、试点研究1项，来自美、西、中、土、德等多国。

Characteristics of included studies（纳入研究特征）

平均患者年龄约51.9岁，多为初诊cN1（少数cN1-2/3），接受含抗HER2靶向药的NACT或单纯化疗/内分泌治疗，大部分以钛夹标记靶淋巴结，少部分用炭粒、磁性标记、放射性种子；术中定位多用导丝或放射性定位，少数为磁性、反射器、超声引导或炭粒直视；SLNB示踪多双示踪（放射性核素＋蓝染料），少数为单示踪或ICG荧光；随访中位约22个月，局部/腋窝复发率低（0–1.8%），并发症少（血清肿、疼痛等）。

Quality assessment（质量评价）

NOS评分显示选择域与结局域多为低风险（高质量），可比性域因缺乏混杂因素控制多为高风险（中等质量为主）。

Synthesis of findings（合并分析结果）

Identification rate（检出率）

54项研究（4586例次）报道，TAD合并检出率为95.1%（95% CI：93.2%–96.5%），异质性I²＝81.2%。亚组：磁性定位99%、炭粒98%、导丝95%（亚组间p＝0.001）；clip标记94.7%、炭粒标记94.9%（亚组间p＝0.084，无显著差异）。Meta回归示样本量(p＝0.327)与年龄(p＝0.490)无影响；Egger's检验提示发表偏倚(p＜0.0001)，Begg's检验无(p＝0.0758)；敏感性分析稳定。

False-negative rate (FNR)（假阴性率）

38项研究（1291例）报道，合并FNR为6.37%（95% CI：5.02%–8.04%），I²＝0.0%（无异质性）。亚组：clip标记6.7%、炭粒标记6.5%（p＝0.303）；不同定位技术间亦无差异(p＝0.144)。Meta回归年龄(p＝0.947)、样本量(p＝0.807)无影响；Egger's与Begg's均示发表偏倚(p＜0.0001；p＝0.0429)；敏感性分析极稳定。

Concordance rate（一致性率）

45项研究（3293例）报道，合并一致性（标记阳性淋巴结被识别为SLN之一的比例）为73.34%（95% CI：69.58%–76.79%），I²＝76.5%。各标记方法（clip 74%、magnetic 71%、carbon 72%，p＝0.839）及各定位技术(p＝0.306)亚组均无显著差异。Meta回归无影响；发表偏倚显著(p_Egger＝0.045, p_Begg＝0.019)；敏感性分析稳定。

Accuracy of nodal staging（淋巴结分期准确性）

28项研究（1499例）报道，TAD合并诊断准确性为94.68%（95% CI：91.70%–96.63%），I²＝70.1%。标记方法亚组差异有统计学意义(p＝0.037)，定位技术亚组无(p＝0.139)。敏感性分析中剔除Spautz等研究后I²降至49.1%。

四、讨论与结论总结

研究人员指出，TAD在cN+转ycN0乳腺癌患者中合并检出率95.1%、FNR 6.37%（低于公认10%安全阈值）、诊断准确性94.68%，优于单纯SLNB历史FNR(13%–17%)，且不同标记（clip/carbon/magnetic seed/radioactive seed）与定位（wire-guided/radioactive/magnetic/ultrasound-guided）技术间性能无实质差异，支持各地按可及资源选用（如炭粒标记在无放射性许可机构同样有效）。一致性73.34%反映新辅助治疗后淋巴引流重塑可致标记淋巴结不总是被示踪剂识别为SLN，但不影响整体分期准确性。FNR零异质性及敏感性分析稳定增强了结果可信度；局限性包括观察性研究为主、部分研究未对所有TAD阴性者行ALND可能低估FNR、随访尚短（最长约5年）、地域偏重欧美，未来需长期随访及前瞻性随机对照试验验证。结论翻译如下：

本Meta分析表明，靶向腋窝清扫(TAD)是初始淋巴结阳性经新辅助系统治疗后达临床淋巴结阴性的乳腺癌患者高度可重复且准确的腋窝分期手段。其合并检出率95.1%、FNR 6.37%、诊断准确性94.68%，证实TAD优于单纯SLNB，支持将其作为筛选患者的标准手术方式。FNR估计无异质性且各标记与定位技术结果一致，结论具稳健性与广泛适用性。ypN0且检出≥3枚淋巴结者省略ALND的肿瘤学安全性证据，为以TAD为基础进一步腋窝手术降阶梯、减少治疗相关 morbidity并维持肿瘤学疗效提供了依据。未来需前瞻性随机试验与共识指南以标准化TAD流程、明确最佳患者入选标准，确立其为该类患者腋窝分期的常规标准。