比较脑卒中患者咽部吞咽困难的筛查测试

《The Egyptian Journal of Otolaryngology》：Comparing screening tests for pharyngeal dysphagia in stroke patients

　　

背景：对脑卒中患者进行口咽部吞咽困难（oropharyngeal dysphagia，OPD）筛查是必要的，因为OPD是导致吸入性肺炎、营养失衡和脱水的主要原因，其预后差且死亡率高。本研究聚焦于咽部吞咽困难（pharyngeal dysphagia），因为它可导致吸入性肺炎，这被认为是OPD最严重的并发症。此外，咽期是一个内部过程，无法在床边检查中直接观察；与口腔肌肉不同，咽部肌肉的功能也无法通过检查来预测咽期的效能。因此，识别高准确性的咽部吞咽困难筛查测试将有助于防止误诊、改善患者管理，并减少不必要的器械检查费用。本研究旨在比较容积黏度吞咽测试（Volume Viscosity Swallow Test，V-VST）、Gugging吞咽筛查（Gugging Swallowing Screen，GUSS）和3盎司水吞咽测试（3 Ounce Water Swallow test，3 Ounce WST）在检测脑卒中患者咽部吞咽困难（pharyngeal dysphagia，PD）中的筛查准确性，以改善管理和预后。方法：在耳鼻喉科语音医学单元和神经精神科神经病学单元开展了一项横断面分析研究。共招募58例脑卒中患者，对其进行了容积黏度吞咽测试、Gugging吞咽筛查、3盎司水吞咽测试和纤维内镜吞咽评估（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）。结果：共58例脑卒中患者参与本研究。对于检测咽部残留，V-VST的敏感性为55.3%、特异性为90%，GUSS的敏感性为81.6%、特异性为90%，3盎司水吞咽测试的敏感性为55.3%、特异性为85%。对于检测误吸，V-VST的敏感性为94.1%、特异性为82.9%，GUSS的敏感性为100%、特异性为61%，3盎司水吞咽测试的敏感性为88.2%、特异性为78%。结论：与V-VST和3盎司水吞咽测试相比，GUSS对检测咽部残留和误吸具有最高的敏感性，而V-VST对检测误吸具有最高的特异性。

**脑卒中患者咽部吞咽困难筛查测试的比较：一项横断面研究解读**

**研究背景与问题**

脑卒中是引发吞咽障碍的主要神经性病因之一，约22%至65%的患者存在吞咽困难，其中口咽部吞咽困难（oropharyngeal dysphagia，OPD）尤为常见，可导致吸入性肺炎、营养不良和脱水等严重并发症，影响功能恢复和预后。咽部吞咽困难（pharyngeal dysphagia，PD）是OPD的核心组成部分，因其直接关联吸入性肺炎——OPD最致命的并发症。然而，咽期是一个内部过程，无法在常规床边检查中直接观察，且咽部肌肉功能难以像口腔肌肉一样通过简单动作评估。因此，迫切需要一种高度准确的筛查工具来识别咽部吞咽困难，以避免漏诊、优化患者管理并减少不必要的器械检查费用。已有多种床边筛查测试用于脑卒中患者，如容积黏度吞咽测试（Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST）、Gugging吞咽筛查（Gugging Swallowing Screen，GUSS）和3盎司水吞咽测试（3-Ounce Water Swallow Test，3-oz WST），但它们的筛查准确性从未在同一研究中直接比较。该研究旨在通过以纤维内镜吞咽评估（Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing，FEES）为金标准，比较这三种测试在检测脑卒中患者咽部吞咽困难中的诊断效能，以确定最佳筛查工具。

**研究设计与结论**

研究人员开展了一项横断面分析研究，在耳鼻喉科语音医学单元和神经精神科神经病学单元进行，共纳入58例经神经科医生确诊并收治的脑卒中患者（急性期第2-3天），排除昏迷、认知障碍、插管、失语、既往吞咽障碍及其他可能引起吞咽困难的疾病患者。所有患者均依次接受V-VST、GUSS、3-oz WST及FEES检查，其中FEES作为参考标准，由另一名对筛查结果不知情的语音医学家操作和判读。统计采用受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线分析评估筛查准确性。研究发现：对于咽部残留检测，GUSS具有最高的敏感性（81.6%）和与V-VST相同的特异性（90%），而V-VST和3-oz WST的敏感性均较低（55.3%）；对于误吸检测，GUSS敏感性高达100%，但特异性最低（61%），V-VST敏感性为94.1%、特异性为82.9%，3-oz WST敏感性为88.2%、特异性为78%。结论表明，GUSS在避免漏诊咽部残留和误吸方面最为敏感，适合作为初步筛查工具以减少吸入性肺炎风险，但其低特异性可能导致不必要的器械检查并增加成本；V-VST对误吸的特异性最高，可减少假阳性；3-oz WST则是一种快速、经济且简便的测试，具有较为合理的敏感性和特异性。该研究发表于《The Egyptian Journal of Otolaryngology》。

**主要技术方法**

该研究采用横断面分析设计，样本量基于V-VST检测OPD的敏感性（88.2%）计算得出58例。受试者来源于耳鼻喉科语音医学单元和神经精神科神经病学单元。三名筛查测试（V-VST、GUSS、3-oz WST）分别由一名具有约3年吞咽评估经验的语音医学家按标准化流程实施，FEES由另一名具有约7年经验的语音医学家操作，使用柔性鼻咽喉镜（Karl-Storz）及耶鲁咽部残留严重程度评定量表和8点评分穿透-误吸量表进行评估。筛查测试与FEES分两天进行以减少患者疲劳，结果即时记录。

**研究结果**

**咽部残留检测**

根据FEES结果，58例患者中38例（65.5%）存在咽部残留。V-VST检测咽部残留的敏感性为55.3%、特异性为90%，阳性预测值（PPV）为91.3%、阴性预测值（NPV）为51.4%，ROC曲线下面积（AUC）为0.726。GUSS的敏感性为81.6%、特异性为90%，PPV为93.9%、NPV为72%，AUC为0.858。3-oz WST的敏感性为55.3%、特异性为85%，PPV为87.5%、NPV为50%，AUC为0.701。GUSS的敏感性和AUC均优于其他两项测试。

**误吸检测**

FEES检出17例（29.3%）患者存在误吸。V-VST检测误吸的敏感性为94.1%、特异性为82.9%，PPV为69.6%、NPV为97.1%，AUC为0.885。GUSS的敏感性为100%、特异性为61%，PPV为56.1%、NPV为100%，AUC为0.805。3-oz WST的敏感性为88.2%、特异性为78%，PPV为62.5%、NPV为94.1%，AUC为0.831。GUSS的敏感性最高（100%），但特异性最低；V-VST的特异性最高，且NPV高达97.1%。

**讨论与结论总结**

讨论部分指出，V-VST对咽部残留的中等敏感性（55.3%）可能与仅使用液体和布丁质地（不含固体）有关，低估了残留；GUSS的高敏感性（81.6%）归因于其包含固体质地的分步评估。对于误吸，V-VST的高敏感性（94.1%）支持其作为有效筛查工具，GUSS的100%敏感性源于其间接部分（自身唾液吞咽）和直接部分（多种质地）的联合，但低特异性（61%）可能导致不必要的器械检查。3-oz WST的良好敏感性得益于水的低黏度和90ml大容量，但受患者选择偏倚影响。研究局限性包括筛查与FEES非同时进行、静默误吸样本少、排除标准严格限制外推性、样本量基于单一测试、单中心设计及未评估评分者间信度。

**研究结论翻译**

在所评估的筛查工具中，V-VST对检测咽部残留和误吸均表现出最高的特异性（分别为90%和82.9%）。而GUSS在三种测试中对检测咽部残留和误吸风险具有最高的敏感性（分别为81.6%和100%），因此GUSS是最适合检测吞咽异常患者且不漏诊误吸患者的测试，从而最大限度地减少脑卒中相关性吸入性肺炎的发生率，但其对误吸的特异性较低（61%），可能导致不必要的器械检查和更高的费用。3盎司水吞咽测试是一种快速、免费且简便的测试，具有合理的敏感性和特异性。