抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）肾脏风险评分在日本ANCA相关性肾小球肾炎患者中的验证研究

《Renal Failure》：Validation study of the antineutrophil cytoplasmic antibody (ANCA) kidney risk score in Japanese patients with ANCA-associated glomerulonephritis

　　

2018年，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）肾脏风险评分（ARRS）被提出作为ANCA相关性肾小球肾炎（AAGN）患者肾脏预后的预测工具。随后，2024年报道了修订版ANCA肾脏风险评分（AKRiS）。然而，其在日本患者中的效用尚未被评估。研究人员回顾性分析了1995年1月至2019年12月来自长崎县13家机构的109例经活检确诊AAGN患者（平均年龄69岁；50%男性）。使用Kaplan–Meier分析、log-rank检验和受试者工作特征（ROC）曲线评估ARRS和AKRiS对终末期肾病（ESKD）的预测性能。90.8%的患者观察到髓过氧化物酶-ANCA（MPO-ANCA）阳性。根据AKRiS，分别有47、39、15和8例患者被分为低、中、高和极高风险组。中位观察期为863天（四分位距254.5–2034）。ARRS和AKRiS组均显示随着风险类别增加，肾脏生存率逐渐恶化（均p < 0.001）。在ROC分析中，ARRS和AKRiS的曲线下面积分别为0.76和0.82。AKRiS可能是日本AAGN患者肾脏预后的有用预测工具，且可能比ARRS提供更好的预测准确性。

**研究背景与意义**
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一种系统性自身免疫病，以中小血管坏死性炎症为特征。肾脏受累常见，导致ANCA相关性肾小球肾炎（AAGN），部分患者虽经治疗仍进展为终末期肾病（ESKD）。因此，预测AAGN患者肾脏预后至关重要。已有多种风险评分，如Berden等提出的基于肾小球病变的分类、Sethi等报告的Mayo Clinic慢性化评分，以及Brix等开发的ANCA肾脏风险评分（ARRS）。ARRS纳入正常肾小球比例、间质纤维化与肾小管萎缩（IF/TA）程度及诊断时估算肾小球滤过率（eGFR）。然而，Bate等于2024年提出改进版ANCA肾脏风险评分（AKRiS），其采用血清肌酐而非eGFR评估肾功能，并允许半定量报告IF/TA，风险分层从三级增至四级。AKRiS已在德国和墨西哥队列中验证，显示出与ARRS相当或更优的效用，但尚未在日本患者中评估。日本人群与西方人群相比，MPO-ANCA阳性率和患者背景存在差异，故需验证AKRiS在日本AAGN患者中的有效性。研究人员开展本多中心回顾性队列研究，旨在评估AKRiS在日本人群中的预测性能。研究发表在《Renal Failure》。

**主要技术方法**
研究人员采用多中心回顾性队列研究设计，纳入1995年1月至2019年12月长崎大学附属医院及其13家协作医院经肾活检确诊的AAGN患者。样本来源为长崎县医疗机构。肾活检标本由两名经验丰富的肾病专家独立评估，采用标准病理标准。ARRS和AKRiS基于正常肾小球比例、IF/TA程度及肾功能指标（eGFR或血清肌酐）评分。主要终点为ESKD（持续肾脏替代治疗≥12周），死亡作为删失事件。统计分析包括Kaplan–Meier法、log-rank检验、受试者工作特征（ROC）曲线分析、Fine–Gray竞争风险模型及校准曲线。

**研究结果**
**基线临床特征**
109例患者中，平均年龄69岁，83.5%诊断为显微镜下多血管炎（MPA），90.8%为MPO-ANCA阳性。中位eGFR为24.3 mL/min/1.73 m²，中位血清肌酐1.9 mg/dL。9.7%患者在肾活检时已开始透析。
**基于ARRS和AKRiS的风险分类**
病理特征显示，中位正常肾小球比例为12.5%，61.9%患者存在中重度IF/TA。ARRS将更多患者归为中高风险组，而AKRiS将更多归为低中风险组。AKRiS风险类别与临床表型（MPA vs GPA）或ANCA血清型（MPO-ANCA vs PR3-ANCA）无显著差异。
**ARRS和AKRiS验证**
中位随访863天，20例（18.4%）进展为ESKD。Kaplan–Meier曲线显示，ARRS三组和AKRiS四组间肾脏生存率均有显著差异（均p < 0.001）。ARRS低、中、高风险组3年肾脏生存率分别为100%、94.0%和74.2%；AKRiS低、中、高、极高风险组分别为100%、88.4%、76.9%和37.5%。Fine–Gray竞争风险模型中，AKRiS评分每增加1分，ESKD风险比（sHR）为1.23（95%CI 1.10–1.37，p < 0.001）。
**ARRS与AKRiS预后价值比较**
ROC曲线下面积（AUC）ARRS为0.764（95%CI 0.671–0.858），AKRiS为0.822（95%CI 0.717–0.928），差异无统计学意义，但AKRiS倾向更高预测准确性。校准图显示预测与观察的3年肾脏生存率一致。按治疗时期分层的敏感性分析中，AKRiS在不同时期AUC相似（0.838 vs 0.794），无显著交互作用（p = 0.68）。

**讨论与结论**
讨论指出，日本人群MPO-ANCA阳性率高，慢性病变（如IF/TA）更常见，可能影响预后预测工具的适用性。AKRiS使用血清肌酐而非eGFR，更适合AAGN引起的急性肾功能不稳定情况。本研究是首个在日本人群中验证AKRiS的研究，结果显示AKRiS与ARRS具有相当的预测能力，且可能更优。局限性包括样本量小、观察期长（1995–2019年治疗策略可能变化）、回顾性设计。结论：AKRiS可能是预测日本AAV患者肾脏预后的有用工具，可能比ARRS提供更高准确性，未来需大规模验证研究。