《Substance Use & Misuse》：Money Helps: Financial Incentives for Smoking Cessation Among People Experiencing Homelessness
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摘要 引言 超过70%的无家可归者报告当前吸烟。研究人员进行了一项随机对照试验，评估延长（6个月）的应急管理（CM）干预对参与初级保健的无家可归成年人戒烟的效果。研究人员检查了试验中一部分参与者的戒烟体验和观点。方法 CM组获得基于一氧化碳（CO）验证戒烟的递
摘要 引言 超过70%的无家可归者报告当前吸烟。研究人员进行了一项随机对照试验，评估延长（6个月）的应急管理（CM）干预对参与初级保健的无家可归成年人戒烟的效果。研究人员检查了试验中一部分参与者的戒烟体验和观点。方法 CM组获得基于一氧化碳（CO）验证戒烟的递增激励（礼品卡）；对照组获得固定激励用于参加访问，不基于戒烟。所有参与者通过初级保健诊所接受戒烟护理。在一年随访中，研究人员邀请两个研究组的方便样本（N=31）进行深度访谈。研究人员进行主题分析，并将主题映射到社会认知理论（SCT）的构念：互惠决定论、强化、行为能力、自我效能、观察学习和结果预期。结果 吸烟是个人、环境和行为因素之间的互惠互动，许多参与者将其使用归因于持续的心理健康和物质使用。CM组和对照组参与者报告财务激励强化了戒烟行为并支持日常开支。激励通过增加戒烟动机和自我效能提高了戒烟的行为能力。参与者报告朋友和家人模仿戒烟行为，促进了观察学习。戒烟的结果预期包括改善自己、朋友和家人的健康以及生活质量。结论 无家可归参与者认为财务激励强化了戒烟行为并有助于改善生活质量。关键词：戒烟；无家可归者；应急管理。
**研究背景与问题**
无家可归者（people experiencing homelessness）的吸烟率高达70%以上（Cork, 2017; Vijayaraghavan et al., 2020），为一般人群（约11%，Cornelius et al., 2023）的6倍。结构性、系统性及行为因素（如缺乏治疗资源、更多烟草暴露、共病心理健康和物质使用障碍）共同驱动这一高吸烟率。尽管无家可归者具有戒烟意愿并尝试戒烟（Vijayaraghavan et al., 2014; 2015），但成功戒烟率（quit ratio，即曾戒烟者中已戒烟比例）仅为9%–13%，远低于一般人群的约61%（Creamer et al., 2019）。既往采用标准时长（8–12周）行为咨询与药物治疗的临床试验显示干预组与对照组戒烟效果差异有限（Okuyemi et al., 2006; 2013; Segan et al., 2015; Shelley et al., 2010），提示传统方法不足以促进持续戒烟。针对该人群的干预需整合短期即时奖励（如财务激励）以契合其“注重当下”的认知取向（Baggett et al., 2013）。应急管理（contingency management, CM）通过提供财务或其他实物激励来强化目标行为（如戒烟），已被短期临床试验（<8周）证明有效（Baggett et al., 2018; Businelle et al., 2014; Carpenter et al., 2015; Rash et al., 2018），但尚无研究评估延长CM（>6个月）的效果，且未在无家可归者寻求护理的临床环境中进行。本研究旨在开展首个延长CM干预的随机对照试验（RCT），并对子样本进行定性分析，以探索参与者对试验的整体认知及其对戒烟的影响。研究论文发表在《Substance Use》。
**主要关键技术方法**
研究人员从2021年7月至2024年10月在旧金山三家安全网初级保健诊所（safety net primary care clinics）招募符合无家可归定义（Homeless Emergency Assistance and Rapid Transition to Housing Act）的成年人，纳入标准包括：当前每日吸烟、一氧化碳（CO）≥8 ppm、有意在6个月内戒烟、参与初级保健等。CM组（n=13，定性子样本）接受为期6个月的递增CM激励（起始$13.00，每次CO验证戒烟增加$0.50，最高$475礼品卡）；对照组（n=18）接受固定$5激励用于参加访问（不基于戒烟，最高$125）。所有参与者通过初级保健接受常规戒烟护理（行为咨询与药物治疗）。在12个月随访时，研究者邀请方便样本（N=31）完成半结构化深度访谈（时长30–60分钟），并采用内容分析法（content analysis）进行演绎与归纳编码，将主题映射至社会认知理论（Social Cognitive Theory, SCT）。
**研究结果**
1. **互惠决定论（Reciprocal determinism）**：通过主题分析发现，吸烟受个人、环境与行为因素的动态互惠影响。无家可归经历的应激事件（如家庭变故、失去/获得监护权、无庇护所）是吸烟触发因素；获得稳定住房则促进戒烟。环境因素方面，康复设施中的吸烟休息习惯不利于戒烟，而无烟环境有助于戒烟。烟草与物质使用（如酒精、大麻）存在双向关系，部分参与者使用大麻减轻压力以减少吸烟，但亦有人视烟草为大麻使用的前驱。
2. **行为能力（Behavioral capability）**：尽管存在障碍（如疫情相关压力、慢性疼痛、癌症诊断、焦虑抑郁等），多数参与者表达戒烟动机，包括保持对其他药物/酒精的戒断、为自身或家人健康、参与试验、节省金钱、改善生活条件（如找到住房和工作）。部分参与者提及加州薄荷醇调味烟草禁令（menthol ban）作为戒烟动力，但非法渠道仍可获得薄荷醇香烟。
3. **强化（Reinforcements）**：CM组与对照组均报告财务激励强化了戒烟行为。CM组参与者用激励启动戒烟、减少吸烟量、完全戒烟并保持参与；对照组虽仅因出席获得激励，也感知到强化作用。部分参与者称激励金额不足，建议提高。所有参与者将激励用于购买日常必需品（食品、卫生用品、宠物食品）及健康支持物品（维生素、益生菌），并感到经济和情感安全。有参与者称未获得激励（因未戒烟）反而激发了更努力尝试的动机。
4. **自我效能（Self-efficacy）**：参与者认为意志力是戒烟核心，即使获得药物、咨询和试验支持，自我决心仍关键。参与试验（如观察CO水平下降、获得激励）增强了戒烟自我效能。戒断其他物质（尤其是酒精）也提升了戒烟信心，因为参与者从成功经历中迁移了应对策略。
5. **观察学习（Observational learning）**：参与者通过社交媒体平台（如在线论坛）获取戒烟信息和支持，学习“5Ds”策略（Delay, Distract, Deep Breathing, Drink Water, Discuss）应对渴求。部分参与者观察家人或朋友戒烟，或从居住地顾问/个案管理者处获得指导。医护人员因知悉参与者参与试验而提供鼓励和协助。
6. **结果预期（Outcome expectancies）**：多数参与者预期戒烟可保护自身、家人、朋友及宠物的健康；部分人认为戒烟是提升生活质量的途径，与体育锻炼、稳定住房等健康行为相结合。
**讨论与结论**
讨论部分指出，这是首个详细理解财务激励如何支持无家可归成年人戒烟的研究。研究发现强调个体、环境与行为因素之间的复杂互动，CM干预得到良好接受，表现为对改变努力的实质性认可和持续提醒。参与者将激励用于满足即时物质需求，凸显了其贫困处境；即使对照组的小额固定激励也提供心理鼓励和自我效能增强。社会与物理环境的变化（如获得住房、无烟公寓、就业）降低了吸烟欲望。烟草与其他物质（酒精、大麻）的相互依赖提示需整合治疗策略；薄荷醇禁令的漏洞（非法市场）需关注。研究局限包括：在旧金山疫情期间进行，外推性受限；方便样本可能存在自我选择偏倚；未采用成员核查。结论部分翻译如下：
**结论** 财务激励是可接受的，强化了戒烟努力，同时提高了CM组和对照组参与者的生活质量。这些发现凸显了该人群吸烟行为和戒烟努力的复杂性，其受到个体、环境和行为因素的交叉影响。整合财务激励、住房支持和物质使用治疗的定制化干预措施对于减少该人群吸烟具有未来潜力。
