综述：危重症中急性肾损伤的管理

《Best Practice & Research Clinical Gastroenterology》：“Management of acute kidney injury in critical illness”

　　

急性肾损伤（AKI）是危重症患者中常见的综合征，对发病率和死亡率有显著影响。AKI的病因和严重程度各异，需要采取侧重于预防、病因治疗和支持治疗的管理方法，常涉及肾脏替代治疗（RRT）。已有多种预防和治疗AKI的策略被提出。本叙述性综述旨在为围手术期临床医生提供针对危重症患者AKI临床管理的简明总结。

**1. 引言**
急性肾损伤（AKI）在危重症患者中发生率高达50%，与发病率和死亡率增加相关。诊断基于肾小球滤过率（GFR）的急性下降，常用血清肌酐（SCr）和尿量（UOP）作为标志。主要分类系统包括RIFLE（Risk, Injury, Failure, Loss, End-stage）、AKIN（Acute Kidney Injury Network）和KDIGO（Kidney Disease Improving Global Outcomes），其中KDIGO应用最广，因其对院内死亡率预测更优。Cystatin C作为GFR替代指标，在肌少症患者中更准确，且肾损伤后升高更早（12-24小时）。

**2. 病因与诊断**
传统上将AKI病因分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。肾前性损伤继发于肾小球血流减少，包括低血容量、心源性休克、全身性血管扩张等；肾实质性损伤最常见为急性肾小管坏死（ATN），其次为急性间质性肾炎（AIN）、肾小球肾炎及管腔内梗阻；肾后性损伤由收集系统或传导系统梗阻引起。诊断需排除梗阻（超声或CT），并通过尿素与肌酐比值、钠排泄分数等区分肾前性与肾实质性损伤，尿沉渣镜检发现颗粒或 muddy brown 管型对肾实质性损伤有确诊价值。近期研究转向基于表型的分类框架（如低灌注型、炎症型、免疫型、梗阻型、肾毒性型），以更好预测结局和识别可干预因素。

**3. AKI的预防与循证管理**
预防AKI及减少其进展是危重症管理的核心。平均动脉压（MAP）目标：在感染性休克和心脏骤停后人群中，较高的MAP目标（≥70mmHg）可能降低AKI发生率，尤其对于合并高血压病史者。复苏液体选择：平衡晶体液较生理盐水可降低主要不良肾脏事件风险（RR 0.96）。多巴胺：低剂量多巴胺对死亡率、肾衰竭或RRT需求无改善，且可能增加心律失常和谵妄风险，不推荐常规使用。非诺多泮：选择性多巴胺-1受体激动剂，可增加肾血流，但Meta分析显示不降低死亡率或RRT需求，且因低血压风险而受限。袢利尿剂：在AKI患者中不降低RRT风险或院内死亡率，仅在合并肺损伤或非少尿性高钾血症时可能有益，但需警惕低血容量和电解质紊乱。甘露醇：用于预防AKI在心脏手术等场景无效，可能有害；但在肾移植中可降低AKI和移植物功能延迟恢复发生率，推荐使用。碳酸氢钠补充：对死亡率或器官衰竭无改善，但可能延迟或减少RRT需求。静脉充盈超声（VEXUS）：通过多普勒超声评估静脉淤血程度，与AKI风险相关，指导液体管理。

**4. 特殊人群中的急性肾损伤**
心脏手术相关AKI（发生率15-50%）：预防策略包括维持MAP>65mmHg、缩短体外循环时间、避免高温、维持搏动性血流、谨慎输血、严格控制血糖及目标导向氧输送。静脉氨基酸、利钠肽及左西孟旦可能降低AKI风险，KDIGO集束化措施（优化容量状态、功能性血流动力学监测、避免肾毒性药物、预防高血糖）可显著减少中重度AKI。终末期肝病（ESLD）相关AKI：发生率30-50%，病因包括典型因素及肝硬化特异性因素（如细菌移位、肝硬化心肌病、腹腔内高压）。肝肾综合征（HRS）是重要病因，诊断需排除可逆因素（白蛋白负荷试验），治疗以白蛋白联合血管收缩剂（特利加压素/白蛋白最有效）为主，目标使MAP升高5-10mmHg。横纹肌溶解症相关AKI：发生率为58-81%（肌酸激酶>5000 U/L），机制涉及肌球蛋白的肾毒性。早期大量补液维持尿量>1mL/kg/h是核心，碳酸氢钠碱化尿液无临床获益，甘露醇和袢利尿剂未改善预后。烧伤相关AKI（发生率近50%）：因低血容量、血流动力学不稳定、脓毒症、低白蛋白血症及横纹肌溶解所致。对于烧伤面积>20%体表面积（TBSA）者，在白蛋白补充可改善尿量并减少复苏液体量，但对死亡率和AKI的影响尚不确定。

**5. 肾脏替代治疗的指征**
危重症患者启动RRT的指征包括酸血症、高钾血症、毒素、容量过负荷及尿毒症，尤其当药物难治时。关于启动时机，AKIKI试验（620例ICU患者）显示早期（6小时内）与延迟（少尿>72小时或紧急指征）RRT在60天死亡率上无差异，且延迟组>50%未需透析。ELAIN试验（231例外科ICU患者）报道早期（8小时内）RRT降低死亡率，但未被后续试验重复。IDEAL-ICU试验（感染性休克患者）同样无死亡率差异。STARRT-AKI试验（随机分配早期12小时内 vs 延迟至特定严重标准）显示90天死亡率和肾功能恢复无差异。AKIKI2试验（延迟至更严重标准）多变量分析显示延迟RRT增加60天死亡率。目前推荐不单独以肌酐水平或尿量决定启动，而应基于具体阈值：血尿素氮（BUN）>120-140 mmol/L考虑启动，血钾持续≥5.5 mmol/L，pH≤7.2且HCO₃^-≤12，以及难治性肺水肿（PaO₂/FiO₂≤200）。

**6. ICU中的透析模式**
主要模式包括间歇性血液透析（iHD）和连续性肾脏替代治疗（CRRT）。iHD可快速清除溶质但易引起血流动力学不稳定；CRRT持续缓慢清除，适合血流动力学不稳者。两者在长期肾功能恢复和死亡率上无差异，但创伤性脑损伤患者因iHD可能增加颅内压而更推荐CRRT。滤过机制分为对流（连续静脉-静脉血液滤过，CVVH）和弥散（连续静脉-静脉血液透析，CVVHD），两者在预后上无差异。

**7. CRRT与RRT脱离**
仅20%患者首次尝试脱离CRRT成功，35%出院时无需RRT。预测成功脱离的因素包括血流动力学改善、原发病缓解、容量过负荷减轻。加速静脉-静脉血液滤过作为过渡模式，可减少ICU再入院。长期RRT需求部分取决于既往慢性肾病（CKD）程度。标准化的脱离预测方法包括速尿试验（1mg/kg速尿后2小时尿量>288ml高度提示脱离成功）。

**8. 总结**
AKI是危重症及围手术期患者的常见并发症，显著影响预后。围手术期管理（血流动力学控制、液体选择、避免肾毒性药物、早期识别肾功能障碍）至关重要。目前特异性药物治疗有限，预防和支持治疗是核心。熟悉诊断标准、危险因素及RRT指征有助于识别高危患者、减轻继发性损伤并协调围手术期诊疗。

**实践要点**
- AKI与危重症患者发病率和死亡率增加相关。
- AKI定义基于肌酐升高和尿量减少，cystatin C在某些人群中更准确。
- 管理核心是阻止损伤进展，治疗病因并避免进一步损伤。
- 多数AKI治疗未能避免RRT或提供死亡率益处。
- 早期启动RRT无临床益处，但过度延迟可能有害。
- 透析模式不影响临床结局，CRRT常用于血流动力学不稳者。

**研究议程**
- 基于表型的框架以更好预测结局和识别可干预因素。
- VEXUS方案评估静脉淤血作为AKI原因。
- 特殊人群（心脏手术、终末期肝病、烧伤、横纹肌溶解）的靶向预防和治疗。
- 碳酸氢钠补充能否降低RRT需求。
- 指导CRRT脱离的进一步研究。