《Brain and Spine》：A Systematic Review and Meta-Analysis of Microsurgery and Radiosurgery Outcomes in Low-Grade Cerebral Arteriovenous Malformations: Obliteration Rates, Morbidity, and Mortality
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引言：低级别脑动静脉畸形（low-grade cerebral arteriovenous malformations, LGCAVM）依据Spetzler-Martin（SM）分级通常首选显微手术治疗，立体定向放射外科（stereotactic radios
引言：低级别脑动静脉畸形（low-grade cerebral arteriovenous malformations, LGCAVM）依据Spetzler-Martin（SM）分级通常首选显微手术治疗，立体定向放射外科（stereotactic radiosurgery, SRS）正逐渐成为该类病变的重要治疗选择。现有比较性证据多来自回顾性、非随机队列研究，限制了两种治疗方式的直观对比。本研究旨在比较显微手术与放射外科治疗LGCAVM的结局差异。材料与方法：本系统评价与荟萃分析严格遵循PRISMA指南，检索时限截至2023年12月13日，覆盖PubMed、Scopus、Cochrane Library及Google Scholar数据库，纳入针对SM I-II级脑动静脉畸形分别接受放射外科与显微手术治疗的疗效研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）进行方法学质量评价。结果：本研究共纳入22项研究，涉及3259例LGCAVM病例。其中显微手术组占56.1%，累计完全闭塞率达93.5%，治疗后出血发生率为1.8%；放射外科组占43.9%，累计完全闭塞率为77.2%，治疗后出血发生率为6.6%。放射外科治疗后闭塞通常在两年后观察到。针对5项直接比较两种治疗的研究进行的荟萃分析显示，显微手术获得完全闭塞的风险比（risk ratio, RR）为1.62 [95% CI 1.33, 1.97]，但治疗相关发病风险的RR高达10.26 [95% CI 2.99; 35.25]。对于显微手术风险较高的SM II级动静脉畸形，放射外科具有重要临床价值。讨论与结论：显微手术仍为LGCAVM提供更高的即刻完全闭塞率。对于特定的SM II级病灶（如深部位置、深静脉引流或位于功能区），当显微手术风险较高时，放射外科是重要替代方案，其完全闭塞效果通常在两年随访期得以显现。鉴于现有证据均为回顾性、非随机数据且存在治疗选择偏倚，本研究发现应被视为假设生成性质，而非确定性结论。
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引言
脑动静脉畸形（cerebral arteriovenous malformation, CAVM）是一种以动脉直接向静脉分流并形成畸形团为特征的大脑血管异常连接，人群患病率为0.05%。其临床表现包括癫痫发作、局灶性神经功能缺损及破裂出血，部分患者亦可无症状。该疾病年破裂率为1-3%，可导致严重致残与死亡。Spetzler-Martin（SM）分级系统是临床应用最广泛的评估工具，依据畸形团大小（1-3分）、位置（0-1分）及静脉引流方式（0-1分）将CAVM分为五级。Spetzler和Ponce进一步简化分级，将SM I级和II级归为A级，III级为B级，IV级和V级为C级。对于低级别CAVM（LGCAVM，即SM I-II级），传统推荐首选显微手术切除，因其可实现高闭塞率、低并发症率及低再破裂率。然而，对于位于功能区、伴有深静脉引流或手术耐受性差的患者，显微手术可能导致较高神经功能缺损风险，此时立体定向放射外科（包括伽玛刀、射波刀及基于直线加速器的平台）成为重要替代方案。放射外科作为一种无创手段，已被证实在小型至中型、深部残留或复发CAVM中具有高闭塞率与低发病率的优势。目前缺乏专门针对LGCAVM的比较性系统评价，本研究旨在通过汇总比较两种治疗方式在闭塞率、发病率及死亡率方面的数据，识别不同亚组中更具风险获益优势的治疗模式。
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方法
2.1 文献检索
本研究严格遵循系统评价与荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南，检索数据库包括PubMed、Google Scholar、Scopus及Cochrane Library，时间跨度为建库至2023年12月13日。检索策略采用统一核心概念词，并根据各平台语法进行调整，结合医学主题词（MeSH）及布尔运算符（AND, OR）。检索式主要围绕“低级别AVM”或“SM I-II级AVM”与“伽玛刀”、“放射外科”、“切除术”或“手术”的组合。同时手工检索纳入文献及相关综述的参考文献，未纳入灰色文献及会议摘要，不设发表日期限制。
2.2 纳入与排除标准
纳入标准为：研究对象为接受放射外科或显微手术治疗的LGCAVM；排除术前辅助放射外科；报告结局指标包括神经功能缺损、破裂、改良Rankin评分（modified Rankin Scale, mRS）及闭塞率。若研究报告混合SM分级患者，仅当能够明确提取SM I-II级患者的独立数据时予以纳入。成人与儿童队列均符合纳入条件。排除标准包括：无法分离SM I-II级独立数据的研究、单纯栓塞治疗研究及非英文文献。
2.3 数据提取与评价
由多名研究人员独立筛选标题、摘要及全文，提取数据并交叉核对，分歧通过讨论及资深作者仲裁解决。采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）对所有观察性队列研究进行方法学质量评估，对报告闭塞时间的亚组进行预后重点评价。
2.4 数据分析
主要结局为完全闭塞，定义为治疗后数字减影血管造影（DSA）或磁共振成像（MRI）显示畸形团消失。次要结局包括治疗后出血（随访期间任何归因于目标CAVM的新发颅内出血）、治疗相关发病率（任何归因于治疗的新发持续性神经功能缺损）、治疗相关死亡率及末次随访mRS评分。采用SPSS 29软件对同时包含两组数据的5项研究进行荟萃分析，使用DerSimonian-Laird随机效应模型计算风险比（RR）及95%置信区间（CI）。采用I2统计量评估异质性，由于头对头研究数量不足未进行发表偏倚检验。
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结果
3.1 检索结果
初检共获得407篇文献，去重及筛选后最终纳入22篇合格研究，包含3259例LGCAVM患者，其中显微手术组1829例，放射外科组1430例。纳入研究发表时间为2002年至2022年，包含18项回顾性研究与4项前瞻性研究，4项为儿童队列，其余为成人队列。
3.2 研究与患者特征
患者平均年龄7至63岁，16项研究报告的术前破裂发生率为39.3%。9项研究报告的术前mRS评分显示76.4%的患者评分为0-2分。随访时间跨度从2个月至98个月不等。
3.3 结局
显微手术组累计完全闭塞率为93.5%，治疗后出血发生率为1.8%，死亡率为0.3%。放射外科组累计完全闭塞率为77.2%，治疗后出血发生率为6.6%，死亡率为1.4%。值得注意的是，放射外科的闭塞效应存在潜伏期，多数研究的中位随访时间超过2年。此外，26.8%的患者接受了术前栓塞，其中显微手术组栓塞率高于放射外科组。
3.4 亚组分析
针对SM II级AVM的亚组分析显示，显微手术后完全闭塞率为75-100%，而放射外科在随访超过25个月后的完全闭塞率为40-70%。mRS评分方面，术后放射外科组91.7%的患者达到mRS 0-2分，显微手术组为87.7%，但因数据集基线特征不同不可直接比较。对5项头对头研究的荟萃分析显示，显微手术的完全闭塞RR为1.62 [95% CI 1.33, 1.97]，但发病与死亡的复合RR高达10.26 [95% CI 2.99; 35.25]。
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讨论
4.1 破裂与未破裂AVM
AVM年破裂风险为2-4%，深部病灶风险更高。初次破裂后第一年内再破裂风险可升至6-15%。尽管破裂事件影响入院时神经状态，但治疗后两组患者的mRS评分均表现良好。
4.2 闭塞率
显微手术在总体闭塞率上优于放射外科，但后者随着随访时间延长闭塞率可逐步提高。研究表明放射外科后3年、4年、5年和10年的累积闭塞率分别为58%、87%、90%和95%。然而，现有比较受限于治疗选择偏倚，即转诊接受放射外科的病灶通常更小、更深在、位于功能区或患者手术风险更高，因此观察到的差异部分源于病例选择而非纯粹的治疗效果。
4.3 分级系统与潜在偏倚
SM分级最初用于预测显微手术风险，未涵盖放射外科的关键指征因素（如体积）。Pollock和Flickinger开发的放射外科AVM评分（RBAS）及其改良版（mRBAS）纳入了体积、年龄和位置因素，能更准确预测放射外科疗效。未来研究应同时记录SM分级和mRBAS以实现更均衡的比较。
4.4 术前栓塞
术前栓塞在本研究人群中的应用率为26.8%，更多用于显微手术前。虽然栓塞有助于减少术中出血，但可能通过引起新生血管形成和模糊靶区边界，降低放射外科的闭塞率。这一不均衡分布可能是夸大显微手术优势的混杂因素。
4.5 发病率与死亡率
显微手术显著降低了治疗后破裂风险。放射外科在闭塞后可将出血风险降低88%，但在潜伏期（尤其是前三年）仍存在出血风险，特别是合并动脉瘤或多支供血的病灶。SM II级中伴有深静脉引流的病灶手术并发症风险最高，此类情况更适合首选放射外科。荟萃分析显示显微手术的发病与死亡复合风险显著高于放射外科。
4.6 随访影像学评估
显微手术可提供即刻闭塞效果，而放射外科通常需要2-5年才能实现血管完全闭塞。DSA是诊断金标准，但有创；MRI T2序列在部分情况下可提供等效信息。纳入研究在影像学方法和随访时机上存在较大异质性。
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局限性
本研究存在多项局限性：所有纳入研究均为观察性设计，缺乏随机对照试验证据；治疗分配受中心经验和转诊模式影响，存在选择偏倚；影像学终点和随访时间异质性大；病灶解剖细节报告不一致，无法进行患者水平校正；头对头研究数量少导致无法进行充分的敏感性分析和发表偏倚检验；复合发病率-死亡率终点不能区分单一结局效应。因此，结论应视为假设生成，用于指导未来前瞻性研究设计。
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结论
对于整体LGCAVM人群，显微手术仍具有更高的即刻完全闭塞率和更短的治愈时间，但在头对头研究中其治疗相关发病风险高于放射外科。放射外科在2-5年的潜伏期后可达具有临床意义的闭塞率。对于特定的高风险SM II级亚组（深部、深静脉引流或功能区），当预期手术风险较高时，放射外科是重要的替代方案，改良RBAS等评分系统可辅助识别适宜患者。这些发现仍需通过前瞻性、标准化、分层设计的比较研究进一步验证。
