促进寄养父母支持青少年心理健康的家庭导航员模式：研究设计与方案

《Contemporary Clinical Trials Communications》：A family navigator model for foster parents to promote youth mental health wellness: Study development and protocol

　　

背景：寄养儿童罹患精神障碍的比例显著偏高，但大多数未能获得及时或循证心理健康治疗。寄养父母在治疗参与中扮演关键角色，却面临大量结构与信息壁垒。目的：本研究描述了Family Navigator Plus（FN+，家庭导航员增强版）的开发、以人为中心的设计、开放试验及试点随机对照试验（RCT），FN+是一种通过远程医疗（telehealth）交付的家族导航干预，旨在提升寄养父母的激活水平（activation），减少寄养儿童心理健康治疗的可及性障碍。方法：FN+是一项为期5周、手册化（manualized）的干预，由训练有素的社区健康工作者通过远程医疗实施。研究分三阶段：1）对寄养父母、个案管理者（caseworkers）及服务提供者进行以人为中心的设计访谈；2）开放试验（N=12）以完善干预；3）试点随机对照试验（N=60），将FN+与聚焦青少年公民参与的注意力对照条件（attention control condition）比较。主要结局是寄养父母在儿童心理健康照护中的激活水平。结论：本研究将为一种可扩展、具成本效益、改善寄养儿童心理健康服务可及性的方案提供关键的可行性、可接受性及初步有效性数据。

论文解读：促进寄养父母支持青少年心理健康的家庭导航员模式研究

一、研究背景与意义

寄养儿童是美国最高风险的儿科群体之一，超过30万青少年目前处于寄养安置中，每年约2万新入系统。离家前及后常经历多重创伤（虐待、照顾者丧失、安置不稳定），导致抑郁、焦虑及创伤相关症状发生率极高。约半数寄养儿童存在临床显著的心理健康症状或可诊断精神障碍，其自杀企图、焦虑、抑郁及行为问题发生率是普通儿童的3至7倍。尽管精神科疾病负担重，多数寄养儿童未获得及时或充分的心理健康治疗，治疗延迟常超十年，且即便获得服务也较少接受循证干预（EBT）。早期干预可预防疾病进展并降低长期发病率与死亡率。寄养父母在识别需求、启动及维持治疗中居核心地位，但面临诸多结构与实践障碍：通常无权独立同意治疗，需与儿童福利个案工作者协调；缺乏识别症状、理解治疗方案及导航碎片化医疗系统的训练；儿童难以管理的行为（情绪失调、冲动、自伤）加剧照顾者压力与安置中断，进一步恶化心理健康。寄养父母持续表达希望获得结构化支持以导航服务、协作个案工作者及适时参与治疗。家庭导航（family navigation）模型结合限时个案管理与照护协调，可帮助家庭克服系统级障碍、获取适切服务并维持治疗参与，在儿科人群中显示前景，但儿童精神健康证据有限，可能与父母知识、信心、行动力提升及治疗等待时间缩短有关。潜在机制之一是父母激活（parental activation）：照顾者管理儿童心理健康需求及代表儿童与系统互动的知识、技能与信心。激活的父母能识别早期痛苦、询问治疗选项、倡导评估或服务、监测症状及在家实施策略，不同于单纯的参与（如出勤）或教育（知识获取），激活反映跨域的有效目标导向行动能力。更高激活关联更好治疗参与、依从与临床结局；在儿童福利中，更高寄养父母激活或可更早识别需求、更有效导航碎片系统、更一致参与治疗，减少安置中断并提升照顾者胜任感、满意度与留存。基于此，研究人员开发了Family Navigator Plus（FN+，原称PROACTIVE parent），一种远程医疗交付的干预以提升寄养父母管理寄养儿童心理照护的激活水平。本文报告一项NIH资助研究，含三阶段以精炼与试点测试FN+：1）以人为中心的设计工作坊；2）开放试验（N=12）；3）试点RCT（N=60）对照青少年公民参与注意力对照。主要结局为寄养父母在儿童心理健康照护中的激活，次要为克服治疗参与障碍。FN+旨在赋予寄养父母可持续技能以导航精神卫生系统、有效回应儿童需求并长期支持治疗目标。论文发表于《Contemporary Clinical Trials Communications》。

二、主要关键技术方法概览

研究人员采用三阶段混合设计：第一阶段通过目的抽样（purposive sampling）招募伊利诺伊州寄养父母（n=6）、精神健康提供者（n=3）及个案工作者（n=3），开展半结构化焦点小组/访谈，以高保真FN+原型获取术语清晰度、内容相关性及活动偏好反馈，采用解释性扎根理论（interpretive grounded theory）提炼优先修订区。第二阶段为开放可行性试验（N=12），纳入伊利诺伊州≥18岁、主要照顾入所≥30天寄养/亲属儿童、英语/西班牙语、具备远程会议条件且未参与其他阶段的寄养父母，基线完成人口学及自评问卷（儿童精神健康症状用于首 session 个性化反馈），由社区健康工作者团队（无临床经验至硕士级持证咨询师）通过HIPAA合规视频会议交付5次40–60分钟FN+会话，逐次收集反馈，设基线、干预后及3个月随访，用出勤/退出、Post-session Questionnaire及CSQ-8评估可行性与可接受性，并试点P-PAM-MH、BTPS及感知变化条目。第三阶段为单中心试点RCT（N=60），1:1随机分至FN+或公民参与对照（CE），按儿童年龄层（5–9、10–13、14–17岁）分层区组随机化（区组大小4），分配序列由非招募人员持有。干预与对照均为5周远程交付，结构强度匹配。主要结局为P-PAM-MH，次要为BTPS及感知变化；干预保真度通过10%录音审查、自我报告核查表及每周PI会商监控；统计采用2(条件)×3(时间)重复测量ANOVA及ANCOVA（基线作为协变量），连续次要结局扩展为RM MANOVA/MANCOVA，分类用McNemar检验，以R34可行性研究定位样本量，用 pilot 数据 refining 未来RCT效能。

三、研究结果（按小节）

2.1 Phase I: Human-centered design of the FN+ program curriculum

研究人员通过社区机构（伊利诺伊儿童家庭服务部DCFS及合约私企）、社交媒体及口碑招募寄养父母、提供者与个案工作者，目的抽样兼顾种族/族裔、语言、照顾角色与经验。60–90分钟录像半结构化焦点组/访谈中，参与者检视FN+高保真原型，反馈术语清晰度、内容相关性及活动演示偏好（视频、角色扮演、场景讨论等）。转录与回顾后，采用解释性扎根理论识别材料适配的最高优先级领域，以迭代优化课程。

2.2 Phase II. Pilot feasibility open trial

2.2.1 Open pilot participants

开放试点拟招募12名寄养父母，纳入标准：居伊利诺伊州、≥18岁、当前照顾寄养/亲属儿童≥30天或自寄养/亲属收养、英语/西班牙语、主要照顾者、未参与FN+其他阶段、具备稳定网络与视频设备、可知情同意。程序经机构及DCFS IRB批准。

2.2.2 Procedures

知情同意后完成人口学与自评问卷电池（含儿童内隐/外显/执行功能感知，用于首session个性化反馈与资源定制）。随后由家庭导航员主导5次40–60分钟半结构化视频会议。团队含3人：无临床经验、有限经验（如2年支持从业者）及硕士级持证咨询师（2年）。每session后收集口头与书面反馈。评估点：基线、干预后、3个月随访。参与者每评估获$20数字礼品卡。

2.2.3 FN+ program

FN+为5周技能项目，提升寄养父母激活与信心。每周1次HIPAA视频会议45–75分钟，每期2–4核心目标+1关键takeaway。Session1：介绍FN+结构目标，见面导航员，讨论儿童精神症状、行为模式与优势以个体化资源，回顾基线症状报告。Session2：导航州精神卫生系统，理解循证治疗价值，与导航员共同解决问题访问障碍。Session3：理解治疗目的与目标，构建与提供者协作技能，发展应对治疗参与障碍策略（即使服务未启动）。Session4：行为功能与ABCs（前因-行为-后果）框架，识别促发情绪/行为困难模式并更有效回应。Session5：定位、评估及实施高质量数字心理健康工具，用症状特异性在线资源增强照护。

2.2.4 Measures

可行性与可接受性：每session后Post-session Questionnaire（效用与相关性）；出勤与退出指示可接受性；招募率指示可行性；干预后Client Satisfaction Questionnaire（CSQ-8）测整体质量、需求匹配、帮助程度及导航效能（良好内部一致性、重测信度及处理敏感性）。主要结局试点：Parent-Patient Activation Measure-Mental Health（P-PAM-MH），13项测寄养父母管理儿童精神健康与照护的知识、技能与容量（良好重测与聚合效度）。次要：Barriers to Treatment Participation Scale（BTPS）测治疗参与障碍（4亚scale：竞争应激/障碍、治疗要求/问题、治疗相关性感知、治疗师关系）；及两项感知变化条目（识别行为前因准确性、在家更有效管理难管行为）。儿童症状报告：首session反馈基于基线Pediatric Symptom Checklist-17（PSC-17，内隐/外显/注意三亚scale）、PROMIS Parent Proxy Pediatric Anxiety Short Form 8a（恐惧/痛苦/高唤起/躯体化）及Depressive Symptoms Short Form 6a（负 mood/自我/社会认知/正性减损），均具良好内部一致性、重测与聚合效度。

2.2.5 Data analyses

检查逐session及终点反馈。因小样本与可行性聚焦，主要用描述统计（均值、SD）及效应量（Cohen's d）量化变化幅度。

2.2.6 Data safety monitoring board

外部数据安全监查委员会（DSMB）含5名具寄养青年、精神健康、人体保护、安全程序及服务经验成员，月度审所有退出、移除、临床升高行为报告及响应；审严重不良事件与安全性，向NIMH建议继续、修改或终止。

3. Phase III. Pilot Feasibility RCT

3.1 Design Overview

单站点5周试点RCT，FN+ vs 公民参与注意力对照（CE）。CE匹配结构强度但内容聚焦青少年公民参与而非精神健康，使组间差异归因至FN+精神健康成分。评估点为干预后及3个月随访。经机构及DCFS IRB批准，注册于ClinicalTrials.gov（NCT06978959）。

3.2 Specific Aims and Hypotheses

Aim1：检验流程与干预可行性与可接受性。Aim2：测FN+改善父母激活的效能；假设FN+组比CE组显示更高父母激活。Aim3：考察寄养父母感知的服务获取、在家支持治疗目标及更有效管理行为的能力；假设FN+组比CE组显示更高青年精神健康管理容量。

3.3 Participants

N=60，自伊利诺伊州社区机构、社媒及口碑招募，纳入标准同开放试点。

3.4 Randomization

资格确定后1:1随机至FN+或CE，按儿童年龄分层：学龄早期（5–9）、中童/早青（10–13）、中/晚青（14–17），反映症状呈现、主流治疗模态及导航自主性的临床差异。层内采用区组随机化（区组大小4），分配序列由非招募人员预生成以维持平衡。

3.5 Interventions

FN+：见2.2.3。CE：5周远程匹配结构。Session1：项目与导航员介绍，发展框架定义公民参与（civic engagement），讨论儿童发展水平、优势及参与机会。Session2：识别发展适宜公民活动及启动/支持参与策略。Session3：目标设定、适龄策略、与个案工作者协作及结构化问题解决参与障碍。Session4：设适龄公民参与目标，强化主动倾听与确认以促青年自主。Session5：定位、评估及使用高质量在线公民参与资源以维持参与。

3.4 Measures

同开放试点（2.2.4）。

3.5 Monitoring of intervention integrity

随机抽取10% FN+与CE录音审查。导航员获各条件允许/禁止干预清单，每session填自我报告保真核查表。所有导航员每周与PI会商确保干预忠实度。

3.6 Statistical Analysis

3.6.1 Primary outcome

主要结局为父母激活（P-PAM-MH）。用2(条件)×3(时间)重复测量ANOVA及对应ANCOVA（基线为协变量）。ANOVA评估实际结果对比，ANCOVA评估调整均值对比（统计等价基线，提升效能）。预析教育水平等协变量。ANOVA除时间(df=2)及组×时间效应(df=2)外，对时间因子做两两对比；除整体治疗组效应外，对比各时间平均P-PAM-MH及基线与两后测变化。ANCOVA对比跨时间调整均值、各后测调整均值及两后测调整均值差。

3.6.2 Secondary outcomes

次要含连续与分类变量。连续（BTPS亚scale与总分及障碍类型数和）用上述模型，另加整体多元检验（RM MANOVA/MANCOVA）。感知变化条目用t检验估效应。BTPS分类条目用McNemar检验。

3.6.3 Power analyses and sample size considerations

基于N=60、α=.05、混合ANOVA sphericity校正ε=0.75、重复测平均相关r=.5，整体2×3交互80%效能检出f=0.184（偏η2=.0327），时间对对比交互80%效能f=0.184（偏η2=.0327）。ANCOVA以基线为协变量预测单后测，80%效能检偏f=0.368（偏η2=.119）。估计依赖误差结构假设；pilot数据将更新误差结构以改进未来RCT效能。本研究按NIH R34指引选样本以评可行性、可接受性、招募及初步信号而非确证疗效；可检效应为既定可行性样本下最小可检效应而非研究所幂。年龄分层维持临床重要变量平衡同时保整体N；因未幂至分层效应，年龄作描述及探索协变量；pilot数据（层内方差与相关）将精炼后续RCT样本量。

四、讨论与结论翻译

本研究通过靶向父母激活与治疗参与障碍，试图填补寄养儿童精神健康照护的关键持久缺口。鉴于高精神科疾病负担及循证治疗可及延迟与不平等，亟需加强照顾者识别需求、导航系统及维持参与能力的干预。通过将家庭导航模型适配儿童福利独特结构约束并以远程医疗提升可及性，FN+力求减少实践障碍同时构建持久照顾者技能。分阶段开发（利益相关者知情精炼、开放及随机对照试验）使研究能生成关于可行性、可接受性及潜在效能的初步证据。若FN+证实可改善寄养父母激活，则可能代表一种可扩展、系统对齐的策略，促进更早干预、减少关联未管理行为健康需求的安置中断，并最终缓解受照管青年长期精神病学风险。

利益声明：作者无冲突利益申报。

资助：NIMH R34MH134941（Risser与Boisseau任PI）。资助方未参与研究设计、数据分析与解释、报告撰写及投稿决定。

作者贡献：Spencer St. Jean：文稿审改；Yufan Wang：文稿审改；Miguel A. Herra：文稿审改；Heather Risser：文稿起草审改、监督、资源、项目管理、方法、调查、获资、概念化；Christina Boisseau：原稿起草、监督、资源、项目管理、方法、调查、获资、概念化；Zoran Martinovich：文稿审改、方法、调查、概念化；Clara Law：文稿审改、项目管理。