对比增强乳腺X线摄影在原发性可手术乳腺癌术前评估中的应用：一项前瞻性、双中心研究结果

《European Journal of Radiology Open》：Contrast-enhanced mammography in the preoperative assessment of primary operable breast cancer: Results from a prospective, two-centre study

　　

目的：评估对比增强乳腺X线摄影（contrast-enhanced mammography, CEM）在原发性可手术乳腺癌患者术前评估及检测多灶性或多中心性癌（multifocal or multicentric carcinoma, MFMCC）中的性能。次要目标是确定重组图像（recombined images, CEM-RI）相对于低能量图像（low-energy images, CEM-LEI）在检测MFMCC中的附加价值。
材料与方法：在这项前瞻性多中心研究中，纳入了184名新诊断乳腺癌患者。所有患者均接受了CEM检查，研究人员分别分析了CEM-LEI和CEM-RI的发现以检测MFMCC，以组织病理学作为参考标准。评估了CEM-RI发现对手术决策的影响。所有患者完成了12个月的临床和影像学随访，以评估残留病变和复发。
结果：组织病理学在30/184名患者（16.30%）中确认了MFMCC。CEM-RI检测MFMCC的敏感性显著高于CEM-LEI（86.67% vs. 53.33%，p），而两种技术的特异性均保持较高水平（91.56% vs. 90.26%，p）。当两种图像类型联合评估时，总体敏感性增加至93.33%。CEM-LEI的敏感性随乳腺密度增加而降低（美国放射学会（American College of Radiology, ACR）A+B组为63.16% vs. ACR C+D组为36.36%），而CEM-RI无论密度如何均保持高敏感性（ACR A+B组为78.95% vs. ACR C+D组为100%）。CEM-RI发现导致23/184名患者（12.43%）的手术计划被修改。保乳治疗后因R1切除的再手术率为3.80%。
结论：CEM-RI在检测MFMCC方面显示出显著高于CEM-LEI的敏感性，并有助于临床上有意义的手术管理改变。

**对比增强乳腺X线摄影在可手术乳腺癌术前评估中的应用：前瞻性双中心研究解读**

**研究背景与现存问题**

乳腺癌的精准术前分期，尤其是准确评估肿瘤范围以及检测多灶性或多中心性癌（MFMCC），对于制定合理的治疗方案至关重要。随着保乳手术的广泛采用以及治疗降阶梯策略（如冷冻消融、射频消融、加速部分乳腺照射）的推进，术前精确判断所有恶性病灶的需求更为迫切。传统影像学手段，包括全视野数字乳腺X线摄影（FFDM）、数字乳腺断层合成（DBT）和超声，虽为基础检查手段，但在致密型乳腺中敏感性有限。对比增强乳腺X线摄影（CEM）将增强磁共振成像（CE-MRI）的功能成像原理应用于乳腺X线平台，通过静脉注射碘对比剂后获取低能量和高能量图像并重组为减影图像，从而提供功能性信息。尽管CE-MRI仍是功能成像的参考标准，但其成本高、可及性有限，且在评估可疑钙化方面表现欠佳。CEM作为一种可及、经济且耐受性良好的替代技术，其敏感性已接近CE-MRI，并在术前评估中显示出改善诊断性能的潜力。然而，目前前瞻性、多中心的研究数据仍相对缺乏，尤其关于重组图像（CEM-RI）相对于低能量图像（CEM-LEI）在检测MFMCC中的附加价值尚需进一步验证。

**研究目的与意义**

为填补上述证据空白，研究人员开展了一项前瞻性、双中心研究，旨在评估CEM在原发性可手术乳腺癌患者术前评估及MFMCC检测中的性能。次要目标包括确定CEM-RI相对于CEM-LEI在检测MFMCC中的附加价值，评估CEM-RI发现导致手术计划变更的比例，并分析术后组织病理学切缘及一年随访结果。该研究发表在《European Journal of Radiology Open》。

**主要关键技术方法**

本研究为前瞻性、双中心研究，于2024年1月至12月在波兰南部两家乳腺中心连续招募患者。共纳入184名新诊断乳腺癌、拟行手术治疗的患者。所有患者均行CEM检查，使用三台双能量数字乳腺X线摄影系统（GE Pristina、IMS Giotto Class 30,000、Hologic Selenia Dimensions）。CEM图像由各中心至少5年CEM判读经验的乳腺放射科医生根据美国放射学会（ACR）的BI-RADS词典（2022年补充版）进行解读，分别分析CEM-LEI和CEM-RI。以组织病理学为参考标准，评估两种图像模式对MFMCC的检测性能。同时记录CEM-RI发现对手术决策的影响，所有患者完成12个月临床及影像学随访。

**研究结果**

**3.1 患者与病变特征**
共纳入184名患者（中位年龄65岁，范围36-84岁；女性182名，男性2名）。最常见的组织学类型为浸润性导管癌（IDC）（124例，67.03%），其次为浸润性小叶癌（ILC）（19例，10.27%）。乳腺密度按ACR分类：A类48例（26.09%），B类73例（39.67%），C类45例（24.46%），D类18例（9.78%）。背景实质增强（BPE）以轻微为主（118例，64.13%）。

**3.2 CEM在MFMCC评估中的诊断性能**
所有指数病变均可在CEM-RI上显示，178例（96.7%）可在CEM-LEI上显示。组织病理学共确认30例MFMCC（16.30%）。CEM-LEI检测MFMCC的敏感性为53.33%，特异性为90.26%；CEM-RI的敏感性为86.67%，特异性为91.56%。CEM-RI与组织病理学的Phi系数显著高于CEM-LEI（Φ=0.71 vs. 0.43，p<0.001）。联合评估CEM-LEI和CEM-RI时，总体敏感性提升至93.33%。CEM-LEI敏感性随乳腺密度增加而下降（ACR A+B组63.16% vs. ACR C+D组36.36%），而CEM-RI在ACR A+B组敏感性为78.95%，在ACR C+D组达到100%。在BPE亚组中，CEM-RI在轻微+轻度BPE组敏感性为81.82%，在中度+显著BPE组为100%。

**3.3 手术变更**
根据CEM-RI发现，23例（12.43%）患者的手术计划被修改。其中15例（65.22%）的手术范围扩大（如保乳转为全切或皮下乳腺切除），6例（26.09%）因CEM-RI显示了其他模态未检出的指数病变而得以手术，2例（8.70%）手术范围缩小。

**3.4 12个月随访**
所有患者完成12个月随访。保乳治疗后R1切除（镜下切缘阳性）导致再手术的患者仅7例（3.80%）。局部复发2例（1.09%），淋巴结复发2例（1.09%）。术后并发症包括血肿（3.26%）、伤口愈合延迟（2.17%）、感染（0.54%）等。

**讨论与结论**

本研究证实CEM-RI在检测MFMCC方面具有显著优于CEM-LEI的敏感性（86.67% vs. 53.33%），且不受乳腺密度增高的影响，这体现了功能性成像的附加价值。两模态联合评估可将敏感性提升至93.33%。CEM-RI漏诊的MFMCC病变包括表现为钙化（但CEM-LEI可见）以及位于乳腺X线视野外的病灶，强调了超声等辅助检查的重要性。CEM-RI引导的手术计划变更率为12.43%，且变更后未增加短期复发率。保乳治疗后仅3.80%的再手术率远低于文献报道的10%-30%，研究人员将此归因于CEM与超声联合评估以及多学科团队的经验。研究结论部分翻译如下：**CEM-RI在检测MFMCC方面显示出显著高于CEM-LEI的敏感性，同时保持高特异性。低能量图像与重组图像的联合评估进一步提高了CEM的整体诊断敏感性，突显了两种组分的互补价值。CEM-RI在相当比例的患者中促成了临床上相关的手术管理改变，且未增加短期复发率。由于在目标人群中使用CEM进行术前分期，获得了极低的再手术率，提示该方法有助于降低手术切缘阳性率并减少需要额外手术的女性数量。这些发现支持CEM，特别是重组图像，作为乳腺癌术前分期的有价值工具。**