综述：加速康复外科（ERAS?）学会妇科肿瘤指南：2026年更新

《Gynecologic Oncology》：Enhanced recovery after surgery (ERAS?) society guidelines for gynecologic oncology: 2026 update

　　

背景：这是第三次更新的加速康复外科（ERAS^?）学会指南，提出了妇科肿瘤手术最佳围手术期护理的共识。方法：使用Embase和PubMed数据库对2018–2025年的出版物进行数据库检索。选择了ERAS妇科肿瘤方案中关键要素的研究，重点包括荟萃分析、随机对照试验和大型前瞻性队列研究。随后根据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统对这些研究进行审查和分级。结果：所有关于ERAS方案项目的推荐均基于当前最佳证据。每个项目的证据等级相应呈现。结论：ERAS^?学会在本共识综述中提出了ERAS妇科肿瘤围手术期护理路径中项目的更新证据基础与推荐。妇科外科医生可考虑将这些推荐纳入围手术期路径设计，并在可行范围内努力在其实践中达成共识。

**1. 引言**
加速康复外科（ERAS）已成为一项成熟的、国际采纳的外科质量改进项目，为医疗系统带来可验证的临床获益和成本节约。由于ERAS指南基于现有最高质量证据，需要定期修订。ERAS妇科肿瘤指南首次发表于2016年，随后于2019年和2023年更新。本文件代表ERAS^?学会妇科手术指南的第三次更新，呈现围手术期护理路径关键组成部分的最新证据与推荐。这些更新旨在支持接受妇科适应症手术（包括微创和开腹手术）患者的最佳管理。

**2. 方法**
遵循标准ERAS^?学会指南方法学，指南提案于2025年8月获ERAS^?学会指南委员会批准。
**2.1. 指南制定小组的构成**：邀请了具有妇科肿瘤围手术期护理和指南方法学专长的国际作者参与指南更新。小组由24位作者组成，包括17位妇科肿瘤学家、2位麻醉学家、1位内科专家、1位博士流行病学家、1位博士卫生服务研究者、1位学术图书馆员和1位由ERAS^?学会任命的独立专家外科医生。所有成员均熟悉研究方法和批判性评估。
**2.2. 文献检索**：由学术图书馆员使用Embase、PubMed MEDLINE、Scopus和Web of Science数据库进行2018–2025年文献检索，检索受控词汇（医学主题词）和关键词，包括“妇科学”、“妇科肿瘤学”以及所有既往术前、术中和术后ERAS妇科肿瘤项目。检索重点为随机临床试验和大型观察性研究（≥800例患者），以最大化检索可行性和相关性。所有合格文章的参考文献列表与其他相关研究进行交叉核对。
**2.3. 质量评估**：根据推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）系统，由每项项目的一位或两位作者评估证据质量和推荐强度。推荐分级的定义：强推荐表示小组确信遵循推荐的理想效果超过不良效果；弱推荐表示遵循推荐的理想效果可能超过不良效果，但小组信心较低。推荐基于证据质量（高、中、低、极低）以及理想与不良效果之间的平衡。与ERAS^?学会其他指南一致，某些情况下强推荐可能来自低质量数据，反之亦然。每项项目的证据质量和推荐强度由核心指南团队审查并验证。每项ERAS妇科肿瘤指南项目的个体检索结果及关联分级表见附录。

**3. 结果**
下文提供每项ERAS项目的证据总结、推荐、证据等级和推荐等级，并在表2中汇总。表3列出未改变推荐或证据基础的主题（恶心呕吐预防、避免引流管/导管、术后营养、预防术后肠梗阻）。
**3.1. 入院前信息、教育和咨询**：标准化入院前信息、教育和咨询是外科护理的重要方面，与改善患者结局相关，包括减少焦虑、疼痛和住院时间。患者报告了术前和出院指导在提供方式上的不一致。但标准化脚本的开发可改善所提供信息的一致性。支持最佳入院前信息、教育和咨询方法的证据不一。一项随机对照试验发现，与仅口头信息相比，包含书面信息可改善患者满意度和结局。新兴证据表明部分入院前咨询可通过虚拟方式提供，效果与面对面咨询相当。人工智能用于患者咨询的兴趣日益增加；虽初步结果令人鼓舞，但大多数评估人工智能辅助干预的随机对照试验为小型单中心试验，因此结果应谨慎解读。一项小型试验报告，接受ChatGPT化疗前咨询的癌症患者焦虑和抑郁显著低于临床医生主导的咨询；但对ChatGPT提供信息的专家审查指出，约10%的信息不准确。其他研究显示可采取措施提高人工智能聊天机器人提供信息的准确性，并强调在用于向患者提供医疗建议之前可能需要此步骤。无论以何种方式提供入院前信息、教育和咨询，均应努力确保患者理解所呈现的材料并有机会提问。回授法（患者和/或其家属/照护者复述其对所提供信息的理解及计划采取的行动）已被证明是确保患者理解的有效方法。总结与推荐：虽需更多证据确定最佳策略，但研究明确显示这些低风险干预的获益。因此，作为ERAS方案采纳的一部分，应制定标准化流程，确保所有患者获得关于具体手术、术后预期以及如何积极参与确保最佳结局的信息。证据等级：中等。推荐等级：强。
**3.2. 预康复**：预康复旨在术前优化患者的身体、营养和心理状态，以增强功能结局和恢复。在妇科肿瘤中，多模式预康复项目已显示可行且安全，并具有潜在术前和术后获益。已发表研究表明，结构化预康复可增强术前功能能力、营养状态和心理健康。报告显示6分钟步行试验改善20.7至38.27米，每日步数在干预期间逐步增加。肌肉力量和心肺适能亦有改善，包括腿部推举一次最大重复次数增加20%，峰值摄氧量（VO₂ peak）提高8%。此外，预康复与术前营养不良患病率降低约10%以及医院焦虑抑郁量表（HADS）评分降低1.2至5分相关。然而，这些术前改善对肿瘤学结局的影响仍不确定。关于术中及术后结局，预康复与减少术中输血（14.3% vs. 53.3%）、术后并发症（53% vs. 79%）、住院时间（5.0 vs. 7.0天）以及开始辅助化疗时间（25 vs. 35天）相关。不过，这些数据来自小型试点可行性研究。新兴数据表明多模式预康复在妇科肿瘤患者中可行、安全，并可优化术前功能状态及支持术后恢复。但当前证据受限于小样本量、异质性干预以及缺乏高质量随机对照试验。需更大规模研究确定哪些患者群体从特定干预中获益最大，并确认临床结局的任何改善。总结与推荐：建议整合多模式预康复项目以增强术前功能能力、营养状态和心理健康。需进一步数据确定总体影响并识别最有效干预。证据等级：中等。推荐等级：弱。
**3.3. 术前优化与衰弱评估**：患有合并症（如心血管或肺部疾病）的患者应接受专科咨询以确保安全的围手术期规划。优化还应解决贫血、吸烟和酒精滥用问题。医疗优化的获益必须与手术紧急性（尤其是预期导致长期手术延迟的干预）相平衡。
**3.3.1. 贫血**：术前贫血常见，与手术患者的发病率和死亡率相关。在妇科肿瘤中，约四分之一患者见术前贫血，且与感染并发症、输血需求和血栓形成风险升高相关，即使校正分期和手术复杂度等混杂因素后亦然。患者血液管理项目旨在改善术前贫血以改善临床结局并减少输血使用。了解贫血原因至关重要，特别是识别可简单纠正的原因如缺铁。对于缺铁性贫血患者，建议择期手术前补充铁剂；补充方法取决于贫血程度和手术时间。患者血液管理项目在妇科肿瘤中成功提高术前血红蛋白并减少输血。但尚缺乏围手术期或生存获益的证据。
**3.3.2. 酒精、烟草使用**：吸烟与肺部及几乎所有主要手术并发症相关，包括伤口裂开、吻合口并发症和血栓栓塞事件。努力减少或停止吸烟（即使术前4周）可改善结局，但数据表明更长戒烟时间可能带来更多改善。在风险饮酒者（定义为每日>3单位酒精或每周>21单位；1单位=12克乙醇）中，术前4–8周加强酒精戒断可减少术后并发症（相对风险0.62，95%置信区间0.40–0.96），三项丹麦随机对照试验（n=140）结果一致；死亡率数据不确定。筛查不健康过度饮酒和潜在酒精戒断是术前评估的重要组成部分。总结与推荐：所有手术患者需与医学专业和麻醉科合作优化医疗合并症。贫血常见且常由缺铁导致。应术前识别贫血原因并纠正。吸烟与术后发病相关，应术前停止，但最佳无烟间隔不明确。获益似乎在4周后出现，但任何无烟时间可能有益。实施术前酒精戒断，目标戒断4–8周，特别是筛查阳性者。证据等级：贫血：高；烟草：高；酒精：中等。推荐等级：贫血：强；烟草：强；酒精：强。
**3.3.3. 衰弱评估**：衰弱是一种临床综合征，表现为对疾病及其治疗应激的恢复力降低。可使用基于患者报告或直接身体功能测试的多维工具前瞻性评估，但大多数妇科肿瘤数据为回顾性。多项研究中，无论采用何种评估方法，衰弱均与发病率增加、住院时间延长、术后死亡率升高以及医疗资源利用增加相关。对于常规临床使用的最佳工具尚无共识，但若干选项可整合到实践中。最简单的衰弱指数包括缺陷累积指数和Fried表型衰弱指数，是对合并症和功能状态的简要清单。虽易于推导，但这些工具有重要局限性，可能更适合研究而非常规护理。直接身体功能测试包括计时起走测试（TUG）和五次坐立测试（FTSST），可在诊所快速进行，但测量特定身体参数，未经过手术肿瘤学验证，且单独使用可能不足以识别术前衰弱。更全面的方法如综合老年评估评估多个领域，但难以在繁忙诊所实施。鉴于这些障碍，实用策略是逐步筛查。简便工具如FRAIL量表或G8问卷（均为自我管理）或Edmonton衰弱量表可用于快速术前筛查。筛查阳性患者可转诊至专科护理进行正式综合老年评估。总结与推荐：建议将衰弱评估作为所有新术前患者基线评估的一部分，使用简便筛查工具，筛查阳性者转诊进行综合老年评估。证据等级：中等。推荐等级：强。
**3.4. 术前肠道准备**：自2019年ERAS指南更新以来，越来越多的证据评估了术前肠道准备在良性妇科手术和涉及结直肠切除的开腹妇科肿瘤手术中的作用。此外，通过择期结直肠手术随机对照试验和汇总研究的荟萃分析产生的高水平数据增多，为外推至需要结直肠切除的妇科癌症手术提供了机会。术前肠道准备的获益似乎主要与口服抗生素肠道准备（OABP）相关，在伴有肠切除的卵巢癌细胞减灭术中比较OABP单独 vs. OABP加机械性肠道准备（MBP）时，手术部位感染（SSI）降低率相似；在结直肠切除中OABP单独 vs. OABP加MBP时亦然。在大型回顾性卵巢癌减灭术研究中，OABP加MBP在肠切除情况下似乎与深部切口和器官/腔隙SSI减少、转流造口使用减少、再入院减少和住院时间缩短相关。但OABP加MBP也与ICU入住风险升高及更严重的心脏和胃肠道并发症相关。在结直肠病理的择期结直肠切除中，随机对照试验和荟萃分析总体支持OABP加MBP组合在减少SSI、吻合口漏（AL）及其他术后并发症如肠梗阻、再手术、再入院和死亡率方面提供最大获益。具体而言，在MBP基础上加用OABP似乎可将SSI风险降低30–84%，AL降低40–70%，并显著降低肠梗阻、再手术、再入院、死亡率和总体并发症发生率。结直肠手术研究确定的额外考虑包括：使用OABP时厌氧菌覆盖的重要性（厌氧菌覆盖时SSI率降低75%），以及使用OABP似乎不增加艰难梭菌风险。还有随机对照试验数据表明，改良MBP（口服泻药代替渗透性准备）加OABP在SSI率方面非劣效于传统渗透性MBP加OABP，且患者耐受性更好。重要的是，在结直肠切除中，仅MBP似乎不改善SSI、AL、再手术或死亡率；一项结直肠手术前瞻性观察性研究表明，仅使用OABP时AL率几乎升高4倍。在择期结直肠切除中，仍需更高水平证据确定最佳肠道准备。值得注意的是，一项四臂随机对照试验（NCT03663504）利用Rethinking Clinical Trials（REaCT）平台和国家外科质量改进计划（NSQIP），目前正在进行中，预计2026年7月完成，比较择期结直肠手术中OABP单独、MBP单独、OABP加MBP和无肠道准备对SSI率的影响。在无肠切除的良性妇科手术中，最近发表的随机对照试验评估MBP对微创手术中盆腔可视化及肠道处理的影响，显示与24小时术前流质饮食或3天术前最小残留饮食相比，MBP无差异，包括高体重指数（BMI）患者。但MBP与更高的患者胃肠道不适发生率相关。总体而言，这些随机对照试验证明常规MBP在良性妇科病例中不改善手术便利性，且是患者不满意因素，应在此手术环境中废弃。总之，当预期结直肠切除时，OABP加MBP与SSI、AL和其他术后并发症发生率降低相关。此外，有强证据反对在未计划结直肠切除的妇科手术中使用肠道准备。OABP加MBP以及其他替代肠道准备策略仍在结直肠手术研究中。总结与推荐：当妇科手术中预期结直肠切除且使用肠道准备时，应包含OABP加MBP。证据等级：中等。推荐等级：强。预期结直肠切除时仅OABP可作为OABP加MBP的替代方案。证据等级：低。推荐等级：弱。预期结直肠切除时改良MBP（口服泻药代替渗透性准备）加OABP可作为传统MBP（渗透性准备）加OABP的替代方案。证据等级：中等。推荐等级：弱。包含OABP的肠道准备方案应包括厌氧菌覆盖。证据等级：中等。推荐等级：强。不应仅进行MBP肠道准备。证据等级：高。推荐等级：强。在未预期结直肠切除的良性妇科手术中不应使用肠道准备。证据等级：高。推荐等级：强。
**3.5. 术前禁食与碳水化合物治疗**：高血糖变异性与术后住院时间延长及短期和长期死亡率增加相关。ERAS方案提倡最小化禁食时间，并推荐术前2–3小时口服复合碳水化合物负荷以最小化血糖变异性。虽然碳水化合物负荷缩短住院时间，但表明胰岛素抵抗减少作为其主要机制的证据不一致。即便如此，研究一致显示碳水化合物负荷与胃肠功能早期恢复和患者舒适度改善相关。将碳水化合物负荷与早期喂养结合可进一步改善胃肠恢复时间并缩短住院时间。碳水化合物溶液的适宜容量仍不确定，但美国麻醉医师协会最新指南允许术前2小时内最多400 mL。优选含麦芽糊精等淀粉的复合碳水化合物溶液，因其比运动饮料或果汁等简单糖溶液能更好减少血糖变异性。尽管初始ERAS方案描述两剂方案（术前晚800 mL含100 g麦芽糊精，麻醉诱导前2–3小时400 mL含50 g麦芽糊精），鉴于碳水化合物负荷效应持续约6小时，晚间剂量的获益不明确。尚无研究比较单剂与双剂方案。但从机制上，早晨剂量（诱导前2小时）是生理上更重要的剂量，因其直接在手术时将患者从禁食状态过渡到进食状态。碳水化合物负荷在糖尿病患者中是否安全仍有争议。接受碳水化合物负荷的糖尿病患者与非糖尿病患者在胃排空时间或血糖变异性方面似乎无差异。减重手术患者的随机临床试验表明，糖尿病与非糖尿病患者在血糖控制或误吸风险方面无差异。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂已知会减慢胃排空，在妇科肿瘤患者中日益常见，引发对禁食时间的担忧。一项包含9项研究185,414例患者的荟萃分析和一项392,065例手术患者的索赔数据库综述均未发现GLP-1使用与围手术期肺误吸相关。虽无高水平证据指导GLP-1激动剂患者的最佳禁食时间，但使用胃排空闪烁显像的研究荟萃分析发现，GLP-1激动剂的胃排空平均差异仅为36分钟。即便如此，根据美国麻醉医师协会指南并由多学会共识小组重申，研究人员建议每日给药患者于手术当日暂停GLP-1激动剂，每周给药患者于术前一周暂停，无论GLP-1激动剂是用于2型糖尿病还是减重。此后，GLP-1激动剂患者可在禁食方面类似管理。GLP-1激动剂可于术后第1天恢复。总结与推荐：应允许患者在麻醉和手术前2小时内饮用清流质。患者应在麻醉诱导前6小时禁食固体食物。建议术前口服碳水化合物负荷以缩短肠功能恢复时间并改善患者舒适度。每日给药患者于手术当日暂停GLP-1激动剂，每周给药患者于术前一周暂停。证据等级：固体和流质禁食安全性：高；碳水化合物负荷改善患者舒适度：高；碳水化合物负荷促进胃肠功能恢复：中等；碳水化合物负荷获益主要通过胰岛素抵抗：低；糖尿病患者碳水化合物负荷安全性：低；术前停用GLP-1激动剂：中等。推荐等级：禁食指南：强；碳水化合物负荷（总体）：强；术前停用GLP-1激动剂：强；血糖控制良好的2型糖尿病患者碳水化合物负荷：弱。
**3.6. 术前用药**：妇科手术术前用药应旨在减轻疼痛和焦虑。与既往ERAS指南一致，抗焦虑药可在某些病例中使用，但不应视为常规，并应避免在手术前12小时内使用。加巴喷丁类药物已在妇科和减重手术的若干荟萃分析以及腹股沟疝修补术随机试验中研究，显示可减轻术后疼痛。但加巴喷丁在老年患者中因镇静、谵妄和肺炎相关效应需谨慎使用。一项随机对照试验检验了加巴喷丁在微创妇科手术中的术前使用，显示无疼痛减轻获益。尽管术前使用对乙酰氨基酚的证据有限，但结直肠文献中有支持，且在无明确禁忌时应考虑术前使用；研究中对乙酰氨基酚以口服、静脉和直肠途径给药。一项在微创妇科（v-notes）中进行的76例患者单中心非盲随机对照试验检验了术前和术后（24小时）重复使用度洛西汀（60 mg口服），发现多评估疼痛评分降低、救援镇痛药使用减少和生活质量评分升高。总结与推荐：推荐术前使用非甾体抗炎药（NSAIDs）和对乙酰氨基酚（静脉或口服）以减少阿片类药物需求。加巴喷丁可能有助于降低术后疼痛评分，但应在老年人群中谨慎使用并限制使用。加巴喷丁在微创手术中无作用。可考虑在微创妇科手术中使用度洛西汀。术前使用NSAIDs和对乙酰氨基酚：证据等级：中等，推荐等级：强。限制加巴喷丁在老年人和微创手术中使用：证据等级：高，推荐等级：强。度洛西汀用于微创妇科手术：证据等级：中等，推荐等级：弱。
**3.7. 静脉血栓栓塞症预防**：静脉血栓栓塞症（VTE）预防应在术前开始（皮肤切开后2小时内），联合机械方法（梯度加压弹力袜或间歇充气加压装置），并在开腹妇科肿瘤病例中持续术后28天。新信息表明，下肢主动锻炼和深呼吸可能降低血栓形成率，是一种经济有效的非侵入性策略。荟萃分析也检查了新辅助化疗（NAC）人群的VTE率，VTE率为10%，可考虑在NAC期间和手术前进行预防。直接口服抗凝药（DOAC）用于术后预防已在妇科肿瘤随机对照试验中检验，显示与依诺肝素相比，阿哌沙班在出血或VTE率方面无差异，患者满意度显著改善；研究中VTE率可能过低而无法观察到差异。关于DOAC与低分子肝素（LMWH）治疗癌症手术（妇科、结直肠和肺）患者VTE的试验信息显示等效性，一项腹部盆腔癌症大手术荟萃分析显示DOAC的VTE率略有降低。DOAC预防在预防深静脉血栓形成方面具有成本效益，肺栓塞成本无差异。认识到微创手术（MIS）中VTE率极低，仅对高风险患者使用术中和延长预防，机械预防为首选方式。作者得出结论，子宫内膜癌患者的Caprini评分高估了MIS的VTE风险，但无其他模型表现更好；鉴于这些限制，高Caprini评分可用于考虑药物预防。氨甲环酸（TXA）在多种癌症手术荟萃分析中显示可减少失血和输血，且不增加VTE率。总结与推荐：VTE预防应在术前启动，包括抗凝药（皮肤切开后2小时内给药）和机械方法。术后应启动功能锻炼和深呼吸，癌症开腹手术延长预防28天，可使用LMWH或DOAC。可在新辅助治疗期间整个化疗过程中考虑抗凝。TXA可用于控制出血和减少输血，且不增加VTE率。由于MIS患者VTE率低，不常规推荐术中和延长药物预防，首选机械预防；若Caprini评分高可考虑药物预防。下肢全面功能锻炼和深呼吸可能降低血栓形成率：证据等级：中等，推荐等级：强。梯度加压弹力袜或气压装置联合LMWH：证据等级：高，推荐等级：强。术前给予血栓预防：证据等级：中等，推荐等级：强。术后LMWH延长预防（28天）：证据等级：高，推荐等级：强。术后DOAC延长预防以降低成本且不增加出血风险：证据等级：高，推荐等级：强。限制或取消MIS术后28天预防，术中优先仅使用机械方法：证据等级：中等，推荐等级：强。TXA可用于降低出血和输血风险，不影响VTE率：证据等级：中等，推荐等级：强。VTE预防可在新辅助治疗化疗期间使用：证据等级：低，推荐强度：弱。
**3.8. 手术部位感染（SSI）减少集束**：近期数据回顾证实，遵守ERAS指南和实施SSI减少集束可降低SSI率。SSI预防集束涵盖围手术期护理的多个方面，通常包括标准化抗菌药物预防、皮肤准备、避免围手术期高血糖、预防低体温和伤口闭合技术。
**3.8.1. 抗菌药物预防**：对于清洁-污染手术病例，应使用静脉头孢菌素类联合甲硝唑。应避免使用阴道甲硝唑，因阴道给药对预防SSI无效。仅对严重青霉素过敏或经证实对头孢菌素或甲硝唑过敏的患者建议使用替代抗菌药物，因为对非严重青霉素过敏患者使用头孢菌素的交叉反应风险为0.7%，而使用替代药物代替头孢菌素与更高SSI率相关。风险分层工具如PEN-FAST可量化对青霉素或相关药物的严重过敏反应风险，并确定哪些患者应接受替代方案如环丙沙星或克林霉素联合甲硝唑或庆大霉素。总结与推荐：对于清洁-污染病例，术前抗菌药物预防应包括静脉头孢菌素类联合甲硝唑，除非患者有经证实的严重青霉素或头孢菌素过敏；对这些患者应考虑环丙沙星或克林霉素联合甲硝唑或庆大霉素。证据等级：高。推荐等级：强。
**3.8.2. 皮肤准备**：皮肤准备旨在减少手术部位的细菌定植。通过术前家中沐浴以及手术室中的部位准备实现。术前沐浴：正确时机和使用氯己定（肥皂或湿巾）可在皮肤上产生持续浓度的氯己定，足以杀灭和抑制手术部位病原体。在妇科肿瘤中该干预的临床效果证据有限，但作为SSI集束的一部分，已成功降低妇科肿瘤SSI率。手术部位准备：近期随机试验荟萃分析就氯己定-酒精制剂与聚维酮碘在降低SSI方面的优越性提供了矛盾证据。一项大型（17,735例患者）网状荟萃分析报告氯己定在所有手术类型中优于水溶性碘（相对风险0.75，95%置信区间0.61–0.92）。另一项仅关注腹部手术高质量/低偏倚风险研究的荟萃分析未显示氯己定优于碘的显著获益；该研究仅纳入当代随机对照试验，包括剖宫产、腹腔镜子宫切除术和腹部手术。尽管一项大型倾向评分匹配回顾性研究显示良性开腹妇科学中SSI几率降低（比值比0.31，95%置信区间0.17–0.56，p<0.001），但一项妇科肿瘤开腹手术随机对照试验发现氯己定-酒精与聚维酮碘之间SSI率无差异。鉴于这些发现，氯己定-酒精溶液或聚维酮碘可用于手术皮肤准备，但需进一步高质量的妇科肿瘤患者研究。阴道准备：少数大型随机研究探讨不同阴道准备对SSI率的影响。近期子宫切除时阴道准备荟萃分析纳入10项研究（9,618例参与者）但仅包括4项随机对照试验（306例参与者），发现聚维酮碘与葡萄糖酸氯己定之间手术部位感染无差异（比值比1.22，95%置信区间0.91–1.63）。葡萄糖酸氯己定阳性阴道培养发生率低于聚维酮碘（比值比0.10，95%置信区间0.04–0.27），但葡萄糖酸氯己定出现两例严重不良事件，聚维酮碘无。氯己定未获FDA批准用于阴道准备，但美国妇产科学会认为其使用安全。总结与推荐：推荐妇科开腹手术术前使用氯己定沐浴以降低SSI风险。证据等级：中等。推荐等级：强。推荐使用氯己定-酒精或聚维酮碘（当氯己定不可用或禁忌时）进行腹壁准备以降低SSI风险。证据等级：高。推荐等级：强。推荐使用碘或氯己定溶液进行阴道准备。证据等级：高。推荐等级：强。
**3.8.3. 预防低体温**：大量研究证实低体温对SSI率的不良影响。近期荟萃分析支持在手术期间预防低体温以防止SSI。强制空气加温：一项系统综述得出结论，强制空气加温对腹部手术患者的手术部位感染和并发症率有有益效果（相对风险0.36，95%置信区间0.20–0.66）。低体温预防应从术前开始；Fossum等人证明，术前等候区使用强制空气加温器至少45分钟可导致术后患者体温高于仅使用棉毯加温者。静脉输液加温：关于使用加温静脉输液专门预防SSI的决策数据有限。已发现加温静脉输液有效减少低体温并预防择期手术时体温下降，单独或与强制空气加温联合使用（剖宫产）。不幸的是，这些荟萃分析中的研究均未考察加温静脉输液对SSI率的影响。此外，单独加温静脉输液的研究未纳入Madrid等人显示SSI降低的荟萃分析。环境温度：一项妇科手术质量改进研究发现，在手术期间和之间将环境手术室温度升高至74°F（23.3°C）可将患者正常体温（>36.0°C）率从历史68%改善至干预后79%。该干预的副作用是降低手术室工作人员舒适度。他们发现，随后在进入手术室前和期间使用强制空气加温器预加温患者，允许较低术中环境温度70°F（21.1°C），从而改善工作人员舒适度且不影响正常体温率。体温监测：肺动脉导管是核心体温监测的金标准，但此方法有创且存在感染和组织损伤风险。核心体温的替代测量包括食管探头、鼻咽和口咽探头以及膀胱探头。食管探头在术中期间安全且准确。膀胱探头准确，但尿量少时测量可能滞后。鼻咽和口咽探头的准确性取决于探头位置。耳道和颞部皮肤红外装置监测仅提供核心体温估计，但在麻醉前后期间对患者可耐受，应每15分钟进行一次。零热通量测温法是一种无创技术，可通过皮肤表面测量核心体温（而非估计）。一项关于该技术的16项研究952例患者的荟萃分析显示，其可能与核心体温偏差高达1°C（95%一致性限-0.95°C至0.98°C）。总结与推荐：应术中监测患者体温，并预防术中低体温。证据等级：高。推荐等级：强。应在术前至少45分钟（手术切开前）实施强制空气加温。证据等级：高。推荐等级：强。术中可使用加温静脉输液以预防因低体温导致的SSI。证据等级：低。推荐：强。维持环境手术室温度（>21.1°C）（尤其联合强制空气加温）可改善正常体温率。证据等级：低。推荐：强。应使用食管体温探头持续监测术中核心体温以维持正常体温。证据等级：中等。推荐：强。
**3.8.4. 伤口闭合技术**：开腹手术闭合与引流：关于开腹手术时皮下组织闭合必要性的证据矛盾。一项纳入6项非剖宫产开腹手术815例患者的Cochrane综述显示，皮下闭合与未闭合相比，SSI率无显著降低。一项纳入10项研究3,696例剖宫产患者的荟萃分析支持皮下闭合以减少任何伤口并发症（比值比0.66，95%置信区间0.47–0.93）和血清肿形成（比值比0.53，95%置信区间0.33–0.84），但皮下闭合与未闭合之间的SSI无改善（比值比0.99，95%置信区间0.70–1.41）。尽管推荐皮下引流以预防腹股沟股淋巴结清扫术后淋巴囊肿形成，但其与蜂窝织炎发生率升高相关。妇科肿瘤开腹手术中的皮下引流未广泛研究。尽管有证据支持在结直肠和胃肠手术中此做法可预防SSI，但这些研究中的许多是在现代切口闭合实践实施之前进行的。Choi等人报告，在其妇科肿瘤患者的探索性分析中，添加皮下引流与未闭式引流相比SSI率无显著差异；该研究患者BMI较低并接受了皮下闭合。不能普遍推荐在妇科肿瘤人群中使用皮下引流。预防性术中切口冲洗被认为可通过在闭合前清除伤口中的碎屑、代谢废物和微生物污染渗出物来降低SSI。一项近期网状荟萃分析显示，使用抗菌溶液（碘）冲洗可降低SSI率。作者谨慎反对常规抗生素伤口冲洗，因存在抗菌药物耐药风险且疗效证据较弱。皮肤闭合可通过皮肤钉或皮内缝合实现。Kuroki等人证明，在肥胖（BMI>30 kg/m²）接受正中开腹手术的妇科患者中，缝合闭合与钉合闭合相比不减少手术部位并发症（包括SSI）。一项在妇科开腹手术患者中进行的随机对照试验显示，浅表（闭合伤口）负压敷料与标准纱布敷料相比，SSI、伤口裂开、血清肿和血肿发生率相似。该研究确实显示负压敷料皮肤起疱增加。一项妇科癌症开腹手术5项研究的荟萃分析显示，使用预防性负压敷料在SSI率方面无统计学显著改善（比值比0.40，95%置信区间0.15–1.10）。该荟萃分析包括Leitao等人的随机对照试验，SSI降低趋势由非随机回顾性研究驱动。不推荐妇科开腹手术常规皮下闭合：证据等级：低，推荐等级：强。不推荐妇科开腹手术常规皮下引流：证据等级：中等，推荐等级：强。不推荐常规使用预防性负压伤口治疗：证据等级：高，推荐等级：强。应考虑伤口冲洗（使用聚维酮碘或其他替代品）作为SSI集束的一部分：证据等级：中等，推荐等级：强。
**3.8.5. 避免围手术期高血糖**：手术当日和术后即刻的高血糖（血糖>180 mg/dL）是糖尿病患者和非糖尿病患者SSI、再入院和30天死亡率的可改变风险因素。符合糖尿病筛查指南（美国年龄>35岁，加拿大年龄>40岁，以及任何有风险因素如超重、糖尿病亲属或高血压的患者）的患者应在手术前检测糖化血红蛋白（HbA1C）以表征其围手术期高血糖和其他并发症风险。虽然升高的HbA1C与感染增加、不良事件和30天死亡率相关，但校正术后高血糖后这些风险降低。此外，一些观察性数据表明，HbA1C较高者的结局优于糖尿病前期或目标HbA1C者，部分原因可能是对HbA1C较高者的围手术期高血糖治疗更积极。尚不清楚是否应基于HbA1C值取消或推迟择期手术，且无严格HbA1C切点确定不可接受的手术风险。对于出现失代偿糖尿病（定义为高血糖症状如多尿、多饮、体重减轻和酸中毒）的患者，取消手术是合理的。观察性数据表明，非糖尿病患者出现高血糖的结局可能比相同高血糖水平的糖尿病患者更差，但这些研究混杂可能性高。观察性和前后干预数据表明，使用基于体重的校正剂量胰岛素治疗高血糖可减少糖尿病和非糖尿病患者的不良术后结局（包括SSI和再入院）。总结与推荐：根据国家糖尿病筛查指南，对计划手术的患者测量HbA1C。证据等级：高。推荐等级：强。对于不符合国家糖尿病筛查指南但有额外术后感染风险因素（如烟草使用或既往术后感染）的手术患者，可考虑HbA1C筛查。证据等级：低。推荐等级：弱。对糖尿病和非糖尿病患者，使用基于体重的校正剂量胰岛素治疗高血糖（血糖>180 mg/dL）。证据等级：中等。推荐等级：强。
**3.9. 标准麻醉方案**：妇科肿瘤手术的麻醉管理应标准化，以最小化生理紊乱、减轻手术应激反应、纳入多模式阿片类药物节约性镇痛、促进功能恢复并减少住院时间。推荐在可行时使用短效麻醉药、多模式镇痛、阿片类药物节约策略如区域麻醉、肺保护性通气、维持正常体温和最佳液体管理（目标为零平衡或目标导向液体疗法，使用血流动力学监测工具跟踪实时动态指标和流量及灌注趋势），尤其对于高风险患者的开腹或长时间手术。术中多模式镇痛包括对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药、加巴喷丁类药物以及选择性静脉辅助药物如低剂量氯胺酮、右美托咪定或镁，旨在最小化围手术期阿片类药物消耗。一项近期腹部大癌症手术荟萃分析显示，静脉利多卡因输注可改善术后疼痛控制、减少阿片类药物需求并促进胃肠恢复。区域麻醉仍是ERAS路径的关键组成部分。近期证据表明，腹横肌平面（TAP）阻滞的获益可能比以前认为的更为有限。TAP阻滞的缺点包括对内脏痛无效以及中线切口需要双侧阻滞。一项近期荟萃分析得出结论，证据不支持TAP阻滞在腹腔镜或机器人子宫切除术患者中减轻疼痛或阿片类药物使用。对于开腹手术和微创手术，腰方肌平面阻滞和竖脊肌平面阻滞提供阿片类药物节约获益并减少术后恶心呕吐发生率。近期随机对照试验和前瞻性试验显示，在腹部全子宫切除术后最初24小时内，腰方肌平面阻滞在降低视觉模拟量表（VAS）和数字评定量表（NRS）的内脏痛评分方面比TAP更有效。接受腰方肌平面阻滞的患者在腹腔镜或腹部全子宫切除术后最初24小时内阿片类药物消耗显著减少，首次镇痛时间延长，患者满意度更高。脂质体布比卡因在腰方肌平面阻滞中与常规布比卡因相比延长镇痛并减少阿片类药物使用，但证据仍在出现中，需要高质量妇科肿瘤特异性试验。一项近期随机对照试验将双侧竖脊肌平面阻滞与ERAS路径结合用于主要妇科手术，报告患者在静息和活动时疼痛管理满意度高于对照组。此外，竖脊肌平面阻滞组术后恢复总体满意度更高，QoR-15评分更高。比较竖脊肌平面阻滞与TAP阻滞在腹腔镜和腹部子宫切除术后恢复质量和术后疼痛的最新随机对照试验发现，竖脊肌平面阻滞在减少阿片类药物消耗、改善恢复质量、降低术后疼痛评分（长达16小时）和促进早期活动方面比TAP更有效。关于肺保护性通气的观察性研究和随机对照试验报告，在Trendelenburg体位腹腔镜手术中最优潮气量为6–8 mL/kg和呼气末正压水平。作者建议避免零呼气末正压，中度呼气末正压（4–8 cm H₂O范围）似乎比高于10 cm H₂O的更高呼气末正压水平带来更好结局。总结与推荐：推荐使用短效麻醉药、监测神经肌肉阻滞深度并完全逆转。证据等级：短效麻醉药：低；客观监测神经肌肉阻滞水平并确保完全逆转：高。推荐等级：强。使用保护性通气：证据等级：中等，推荐等级：强。围手术期多模式镇痛方案成功减少住院期间和出院时的阿片类药物使用。可通过非阿片类口服药物和切口局部麻醉注射或筋膜平面阻滞（如TAP、腰方肌和竖脊肌平面阻滞）减少全身阿片类药物需求。证据等级：多模式镇痛使用：高；对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药联合：高；布比卡因切口注射：高；腹横肌平面阻滞：低；腰方肌平面阻滞：中等；竖脊肌平面阻滞：低。推荐等级：强。
**3.10. 围手术期液体管理与目标导向液体治疗**：液体平衡的优化可通过以下方式实现：1) 适当的禁食时间，2) 避免肠道准备（除非有指征），以及3) 术前2小时碳水化合物负荷。妇科肿瘤大手术患者曾使用三种液体管理策略：1) 宽松液体策略：接受更高正液体平衡，不能预防低血压，与SSI相关，并增加卵巢癌手术后主要术后并发症。更高液体平衡增加校正后术后住院时间。2) 限制性液体策略：各研究中限制性定义不同，但限制性方案（1–2 L，对比2–3 L）已作为ERAS方案的一部分安全使用。3) 目标导向液体治疗（GDFT）：GDFT策略采用不一致导致妇科肿瘤手术中液体管理实践广泛变异。2019年ERAS学会指南强烈推荐围手术期GDFT，因其减少高风险腹部手术患者的住院时间和并发症。此外，支持术后早期停止静脉输液并在4小时内恢复口服摄入（无论是否肠切除）。此后，发表了三项评估GDFT在妇科肿瘤人群中的随机对照试验，其中一项发现GDFT与较低的ICU入住率、ICU共病率和并发症率相关。Goswami等人报告GDFT组中位住院时间较低（3天 vs. 4天），但无统计学显著性。Frassanito等人报告，与旨在优化每搏量指数的方案相比，使用机器学习算法的GDFT减少了术中低血压。一项近期荟萃分析得出结论，在肿瘤手术中（24项随机对照试验，2,358例患者），术中GDFT显著缩短住院时间1.6天，降低并发症率（相对风险0.74），并促进肠功能早期恢复0.6天。这包括专门招募妇科肿瘤患者的2项随机对照试验以及混合（妇科和其他）手术人群的2项随机对照试验的汇总数据。使用了不同装置且干预措施各异（胶体和血管活性药物；胶体和晶体；胶体、晶体和血管活性药物；晶体和血管活性药物）。一项混合高风险手术人群随机对照试验（n=188）报告，与标准管理相比，GDFT（以液体和多巴酚丁胺维持术前基线心脏指数）相关的主要并发症更少（相对风险0.54）。两项在妇科肿瘤患者中使用GDFT的前后对照干预研究也显示比标准管理并发症更少。总体而言，这些发现与先前调查一致，即采用GDFT策略的ERAS方案液体管理更少（约500 mL）。最优监测技术和治疗算法需进一步研究。总结与推荐：围手术期GDFT可减少接受妇科肿瘤大手术患者的住院时间和并发症率。证据等级：高。推荐等级：强。
**3.11. 微创手术**：将微创手术（MIS）纳入ERAS实践可确保MIS通过减轻手术发病率、优化术后恢复以及保护或改善肿瘤学结局为癌症护理增加价值。对于局限于子宫的子宫内膜癌，MIS是标准治疗。与开腹手术相当的肿瘤学结局和更优的恢复使MIS成为此人群的关键ERAS干预。对于可手术宫颈癌，一级证据支持开腹手术，因其显示更优长期生存，微创方法无可测量的恢复优势。卵巢癌的MIS以不断发展的实践和大量证据空白为特征。减灭至无肉眼残留对生存至关重要；若MIS无法实现此目标，建议开腹手术。MIS是降低风险手术、早期疾病管理及评估疾病可切除性的首选方法。前瞻性单臂研究和新兴随机对照试验表明，在适当选择的新辅助化疗后间歇性细胞减灭术病例中，MIS促进ERAS驱动的恢复结局。生存结局待定。穿刺部位转移风险在卵巢癌中最高，需评估预防策略。单切口入路和经阴道自然腔道内镜手术（V-NOTES）仍有限使用，结局数据不足。近期随机对照试验显示，使用5 mm而非11 mm主穿刺器可减少术后疼痛；迷你腹腔镜穿刺器联合低压力气腹不改善恢复质量。腹腔镜子宫切除术结束时体内缝合阴道残端相比经阴道缝合可减少阴道裂开和其他残端相关并发症。使用省略肠道准备和被动排尿试验的标准化ERAS医嘱集与MIS协同，可缩短麻醉后监护室（PACU）住院时间并促进安全同日出院（SDD）。当与ERAS路径联合时，SDD率显著改善；良性病例目标SDD率为90%，妇科肿瘤病例为70–80%。总结与推荐：对局限于子宫的子宫内膜癌使用MIS，对可手术宫颈癌使用开腹手术，并联合ERAS方案以优化围手术期恢复。证据等级：高。推荐等级：强。ERAS路径的使用应与最佳支持卵巢癌风险或确诊患者肿瘤学护理目标的手术入路相一致。证据等级：高。推荐等级：强。最小化主穿刺器尺寸（5 mm代替11 mm直径穿刺器）以及体内缝合而非经阴道残端闭合分别通过减少术后疼痛和阴道残端相关并发症支持ERAS目标。证据等级：中等。推荐等级：强。对MIS ERAS方案的修改（包括省略被动排尿试验）可改善同日出院指标。证据等级：高。推荐等级：强。
**3.12. 阿片类药物节约性术后镇痛**：多模式阿片类药物节约性镇痛构成成功术后ERAS方案的基石。近期研究证实，局部麻醉和术后非阿片类口服镇痛药（对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药）可最小化开腹和微创妇科手术后的阿片类药物消耗。术前期望设定和标准化处方实践减少过度处方，但即使采用分层出院阿片类药物算法，仍有75%的患者被过度处方。限制性方案（1至5片奥昔考酮5 mg）甚至出院时无阿片类药物处方是安全、可行的，且不增加患者症状负担、电话咨询或补方。硬膜外镇痛、TAP阻滞和布比卡因切口注射已显示疗效，但各有优缺点。一项前瞻性随机试验比较脂质体布比卡因联合0.25%布比卡因与单独0.25%布比卡因在妇科适应症开腹手术患者中，显示联合方案无额外获益。新兴证据指向在某些情况下联合切口和区域方法具有获益。一项随机对照试验显示，在妇科恶性肿瘤开腹手术后最初24小时内，在脂质体布比卡因切口注射的基础上加用一次术中鞘内氢吗啡酮可减少静脉阿片类药物需求（p<0.001）和总阿片类药物需求（p<0.001）。近期围手术期管理丁丙诺啡（用于治疗阿片类药物使用障碍）的重大转变主张继续使用丁丙诺啡而非术前戒断。研究表明此方法可减少术后疼痛评分和阿片类药物配药。一项使用丁丙诺啡代替全激动剂阿片类药物（用于非阿片类药物使用障碍患者）的随机对照试验系统综述和荟萃分析也显示更优的术后疼痛管理、更长的作用时间且不良效应无差异。苏泽曲林（Suzetrigine），一种用于中度至重度急性疼痛的口服非阿片类药物，于2025年1月获FDA批准，并在接受腹壁整形术或拇指外翻矫正术的患者中显示疗效，但显著比阿片类药物昂贵。总结与推荐：包括局部区域麻醉在内的多模式镇痛可减少阿片类药物使用，并仍是ERAS方案术后疼痛管理的基石。联合策略可包括不断发展的切口和鞘内方式组合。在大多数患者中应考虑限制性（1至5片）和无阿片类药物出院处方方案。丁丙诺啡和苏泽曲林有望替代全激动剂阿片类药物（如奥昔考酮或氢吗啡酮）纳入ERAS。使用多模式镇痛：证据等级：高，推荐等级：强。对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药联合：证据等级：高，推荐等级：强。常规布比卡因切口注射：证据等级：高，推荐等级：强。鞘内镇痛：证据等级：中等，推荐等级：强。阿片类药物使用障碍患者围手术期继续使用丁丙诺啡：证据等级：高，推荐等级：强。使用丁丙诺啡代替全激动剂阿片类药物用于术后疼痛：证据等级：中等，推荐等级：弱。限制性或无阿片类药物出院处方：证据等级：高，推荐等级：强。使用苏泽曲林代替全激动剂阿片类药物用于术后疼痛：证据等级：中等，推荐等级：弱。
**3.13. 泌尿系统引流**：应在术后尽早拔除留置膀胱导管（MIS手术当日，开腹手术最晚术后第1天，包括接受根治性子宫切除术的患者），除非存在禁忌。出现尿潴留的患者可使用间歇性自行导尿代替重新插入留置膀胱导管。自主排尿恢复时间不受手术入路类型影响。对于无意识膀胱损伤或接受择期膀胱切开术或部分膀胱切除的患者，导管应留置至少7天以确保充分膀胱愈合。在放疗患者或复杂膀胱或输尿管重建患者中，可能需要2–4周泌尿系统引流，并在拔管前建议进行膀胱-（输尿管）-造影以确保完全愈合。总结与推荐：应术后尽早拔除留置膀胱导管（MIS手术当日，开腹手术最晚术后第1天），包括接受根治性子宫切除术的患者，除非存在禁忌。证据：中等。推荐：强。择期或创伤性膀胱切开术或膀胱切除术患者留置导管7天。放疗患者和接受输尿管重建的患者可能需要引流超过一周。对于更复杂修复的患者，鼓励在拔管前行膀胱造影以确保完全愈合。证据：低。推荐等级：强。
**3.14. 早期活动**：术后早期活动可包括从卧位到坐位、从床到椅子转移、从坐位到站立以及行走。尚无妇科肿瘤手术直接比较早期活动与对照组的证据。手术的生理应激和住院期间制动可对胰岛素抵抗、肠功能下降、VTE风险增加等产生有害影响。在其他手术类型中已证明术后早期活动的获益，一项研究发现遵守早期活动推荐与并发症减少和住院时间缩短相关。此外，一项研究发现遵守早期活动推荐是与并发症风险降低最密切相关的三个组成部分之一。另一个考虑是患者接受的活动“剂量”；一些证据表明患者行走步数与住院时间之间存在线性关系。早期活动疗效或有效性证据稀少的一个潜在原因可能是术后活动测量的挑战。可穿戴技术的近期进展可能促进更好的活动监测和评估。确实，一项研究表明可穿戴设备可增加术后活动。总结与推荐：应鼓励患者在术后24小时内活动。需要护理和辅助健康资源支持患者在24小时内活动。证据等级：低。推荐等级：强。
**3.15. 出院路径**：采用ERAS方案与住院时间显著缩短相关，这减少了在医院提供教育和咨询的时间。所提供出院信息的质量已被证明影响患者使用出院指导的能力及其参与护理的能力，强调提供高质量出院信息作为外科护理关键方面的重要性。尽管ERAS方案与术后并发症减少相关，但当并发症发生时，患者报告仅标准书面信息不足以帮助他们确定何时需要更多护理。已开发多种数字工具/应用程序以实现患者症状的实时监测。症状的数字监测有助于及时检测并发症，促进早期干预。来自小型队列研究和随机对照试验的证据表明，基于应用程序的随访与改善的出院指导依从性和再入院减少相关。此外，患者通常报告电子监测系统易于使用并改善其对护理的整体满意度。如果数字随访不可行，患者可能受益于有一个标准联系人，当他们出现令人担忧的症状或有关于恢复的其他问题时，可在预定随访之外联系。总结与推荐：提供清晰可理解的出院信息是ERAS方案的关键方面。新兴证据支持数字工具或应用程序（与仅口头/书面指导相比）在促进出院指导依从性和早期识别并发症方面的优越性。证据等级：低。推荐等级：强。
**3.16. 审计与报告**：审计和反馈是所有ERAS指南的核心组成部分，因允许监测ERAS推荐护理的依从性，若发现依从性低可触发改善依从性的干预。越来越多的证据表明遵守ERAS指南可改善结局。一项研究报告，在妇科肿瘤手术患者中，ERAS指南依从性每增加1分，低复杂度病例住院时间减少8%（发生率比0.92；95%置信区间0.90–0.95；p<0.001），中或高复杂度病例减少12%（发生率比0.88；95%置信区间0.82–0.93；p<0.001）。在妇科肿瘤中，ERAS方案依从性至少80%与较低的并发症率、更少的30天再入院和更短的住院时间相关，且不影响再手术率。这些发现扩展到妇科肿瘤手术以外的研究。虽无研究直接比较妇科肿瘤ERAS指南审计与反馈与无审计反馈的对照组，但有一些应考虑的间接证据。长期以来认为使用质量指标衡量护理质量可改善护理，但质量指标虽必要却不足以改善护理，而包含反馈机制可进一步改善护理。近期Cochrane综述确认了审计与反馈对实践改变的有效性。通过荟萃分析发现，审计与反馈导致期望实践改变增加6.2%（95%置信区间4.1–8.2）。综合来看，证据表明审计与反馈在改变实践（如遵守ERAS指南）方面有效，且遵守ERAS推荐护理可改善患者结局。探索审计与反馈实施成本的证据很少，但一些证据表明存在投资回报。一种可能降低审计与反馈成本负担的策略是利用自然语言处理和人工智能从电子病历中提取数据，如已用于审计医院安全性。总结与推荐：审计与反馈仍是ERAS项目的重要组成部分。应使用审计与反馈监测和报告每项ERAS指南组成部分的依从性，因为这与改善的临床结局相关。ERAS团队应争取总体方案依从性至少达到80%。证据等级：审计改善依从性：中等；依从性与改善结局的相关性：中等；ERAS方案依从性至少80%改善结局：中等。推荐等级：强。