急性A型主动脉夹层术后中重度急性呼吸窘迫综合征的早期俯卧位通气是安全的并能缩短机械通气时间

《Coronary Artery Disease》：Early Prone Positioning After Acute Type A Aortic Dissection Surgery for Moderate-to-Severe Acute Respiratory Distress Syndrome Is Safe and Shortens Duration of Mechanical Ventilation

　　

摘要
重要性：关于心脏手术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS），尤其是急性A型主动脉夹层（ATAAD）修复术后采取俯卧位通气的证据极为有限。临床医生对此血流动力学脆弱人群的安全性、可行性及最佳启动时机仍不确定。
目的：评估俯卧位通气对ATAAD修复术后中重度ARDS的有效性和安全性，并确定早期启动（≤48小时）是否带来额外的临床获益。
设计、地点和参与者：一项在三级心血管中心进行的回顾性、单中心队列研究。纳入78名ATAAD术后中重度ARDS成人患者，其中58名接受俯卧位通气，20名保持仰卧位。
主要结局和指标：主要结局为机械通气持续时间和术后ICU住院时间。次要结局包括住院时间、住院费用及28天和90天死亡率。不良事件按照预设的血流动力学和呼吸类别系统记录。
结果：两组术前和围手术期特征具有可比性。在俯卧位队列中，PaO₂/FiO₂从92.67±21.04 mm Hg改善至4小时时的152.45±64.28 mm Hg（p < 0.001），显示氧合快速改善。根据干预时机将患者进一步分层：早期俯卧位（EPP，指从ARDS发生起≤48小时）和延迟俯卧位（DPP）。与DPP组的8.32±4.73天和仰卧位组的7.51±4.08天相比，EPP与显著更短的机械通气时间（5.03±1.87天）相关（p = 0.002）。未观察到不良事件增加，未发生恶性心律失常或心脏骤停。
结论与相关性：ATAAD修复术后中重度ARDS患者的俯卧位通气是可行的、安全的，并能迅速改善氧合。在48小时内启动与通气持续时间有临床意义的缩短相关。这些发现支持在选定的术后ATAAD患者中早期、规范化实施俯卧位通气，并需在前瞻性试验中进一步评估。

论文《Coronary Artery Disease》发表了一项关于急性A型主动脉夹层术后中重度急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气的研究。以下对论文主体内容进行解读。

研究背景：心脏手术后患者因心肺相互作用易发生肺部并发症，如肺不张、胸腔积液、肺炎和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在急性A型主动脉夹层开放修复术后，ARDS发生率高于择期心脏手术，且严重ARDS显著增加多器官衰竭和死亡风险。尽管俯卧位通气在普通成人ARDS中改善氧合和预后，但心脏手术后尤其是A型主动脉夹层修复术后的证据极为有限，临床医生对此类血流动力学脆弱人群的安全性、可行性和最佳启动时机仍不确定。因此，研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究，评估俯卧位通气的有效性和安全性，并探索早期启动是否带来额外临床获益。

研究人员在厦门大学附属心血管病医院纳入2010年1月至2022年6月期间因ATAAD行孙氏手术后发生中重度ARDS的78名成人患者。主要结局为机械通气持续时间和术后ICU住院时间；次要结局包括住院时间、住院费用及28天和90天死亡率。该研究发表于《Coronary Artery Disease》。

关键的技术方法：采用柏林定义诊断并分级ARDS，纳入标准为P/F≤150 mm Hg且PEEP≥5 cm H₂O。俯卧位方案为每次≥16小时，每天一次（通常16:00–08:00）。血流动力学管理依赖床旁超声指导的液体管理，包括被动抬腿试验评估容量反应性和限制性液体策略。机械通气采用容量控制模式，潮气量6–8 mL/kg预测体重，维持PEEP>5 mm Hg。统计分析比较俯卧位与仰卧位组，并根据启动时机分为早期俯卧位（EPP，≤48小时）和延迟俯卧位（DPP，>48小时）。样本来源为单中心三级心血管医院。

研究结果：

1. **术前和围手术期特征**：两组患者术前基线特征（年龄、性别、体重指数、吸烟史、高血压、术前氧合指数等）及围手术期指标（手术时间、心肺转流时间、主动脉阻断时间、出血量等）具有可比性。

2. **入组时呼吸机设置、器官功能和辅助治疗**：两组在入组时潮气量、平台压、疾病严重程度和血管活性药物评分方面相似；约50%的俯卧位组接受了神经肌肉阻滞剂，无患者需体外膜氧合或吸入一氧化氮。

3. **血流动力学和液体平衡**：术后前四天平均液体摄入限制在约3000 mL/天，实现负平衡；俯卧位组维持负平衡更持久，而仰卧位组在第5天后维持负平衡变得困难。

4. **氧合功能及俯卧位效果**：俯卧位组首次俯卧位时P/F从基线92.67±21.04 mm Hg升至4小时152.45±64.28 mm Hg，12小时达178.86±75.26 mm Hg。患者表现出俯卧位时氧合上升、恢复仰卧位后下降但总体上升的趋势。

5. **主要和次要结局**：俯卧位组ICU住院时间显著短于仰卧位组（11.22±6.24 vs 16.50±13.61天，p=0.022）；机械通气持续时间数值较短但未达统计学差异（6.39±3.70 vs 7.51±4.08天，p=0.258）。住院时间和费用在俯卧位组更低。总死亡率2.56%，组间无显著差异。

6. **不良事件**：俯卧位组压力性溃疡率8.63%；无心律失常、气管插管阻塞、非计划拔管、引流管脱落或血流动力学不稳定事件。两组均无恶性心律失常或心脏骤停。

7. **亚组分析**：俯卧位队列中，34名患者启动EPP（平均31.06±11.26小时），24名启动DPP（77.21±24.22小时）。EPP组机械通气时间（5.03±1.87天）显著短于DPP组（8.32±4.73天）和仰卧位组（7.51±4.08天），p=0.002。EPP组ICU住院时间（9.15±3.31天）和住院时间（20.47±6.68天）也显著短于其他两组。

讨论部分总结：该研究结果与现有成人ARDS指南一致，并填补了ATAAD术后ARDS俯卧位通气证据的空白。早期俯卧位可能通过减轻严重低氧血症和减少呼吸机相关肺损伤带来更大获益。尽管ATAAD术后患者存在前胸壁不稳定、移植物受压等特殊风险，但通过经验丰富的团队、标准化流程和精细血流动力学监测，并发症率保持较低。研究局限性包括单中心、回顾性设计，治疗分配由临床决定，可能存在选择偏倚和生存偏倚，以及缺乏详细生理学测量。

研究结论：在此回顾性队列中，在标准化、方案驱动的ICU框架下，ATAAD术后发生中重度ARDS的患者实施俯卧位通气是可行、安全的，并带来有意义的临床获益。早期启动（尤其在ARDS发生后48小时内）与改善氧合、缩短机械通气时间和ICU住院时间相关。这些发现支持在选定的ATAAD患者中考虑早期、规范化俯卧位通气作为术后肺保护管理的一部分，并需要在前瞻性随机试验中确认。