《JAAOS Global Research & Reviews》：Neurologic Complications in Shoulder Surgery: Anatomy, Mechanisms, and Surgical Recommendations
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肩部矫形手术中的术中神经损伤可引发疼痛、感觉异常和肌力减弱。医源性神经损伤常为一过性或亚临床型，且认为许多神经损伤未被确诊。多种危险因素使患者易于发生术中神经损伤，包括局部组织僵硬、翻修手术、低体重指数、药物使用及活动范围减小。除患者特异性危险因素外，还存在与
肩部矫形手术中的术中神经损伤可引发疼痛、感觉异常和肌力减弱。医源性神经损伤常为一过性或亚临床型，且认为许多神经损伤未被确诊。多种危险因素使患者易于发生术中神经损伤，包括局部组织僵硬、翻修手术、低体重指数、药物使用及活动范围减小。除患者特异性危险因素外，还存在与手术技术相关的直接与间接损伤机制，包括装置植入、神经牵引、患者体位、牵开器放置及入路套管放置。尸体、临床及术中神经监测研究增进了研究人员对肩部手术中神经损伤相关的解剖学及术中机制的理解。本文的主要目的是回顾常见开放和关节镜肩部手术中的神经系统并发症。本综述将详述肩部周围的神经解剖学毗邻关系，并提供文献中关于避免神经损伤的建议。肩部术后神经损伤是一种罕见并发症，在肩关节置换术中的总发生率在0.4%至20.9%1-7之间差异较大，而在肩关节镜手术中为0.2%至2.1%1,8-10。术后神经功能缺损的真实发生率难以评估，因为神经损伤发生率较低可能源于亚临床缺损、术后疼痛掩盖的神经损伤以及缺乏标准化的报告技术。尽管开放肩部手术中神经系统并发症的风险更为常见，但关节镜肩部手术中也可能发生医源性神经损伤。神经监测、尸体及临床研究提供了对周围神经损伤多种直接与间接机制的更深入理解，包括装置植入、关节盂和肱骨暴露、神经牵引、牵开器放置、入路套管放置、螺钉固定及患者体位1,2,11-13。除术中机制外，已识别出可增加肩部手术中神经功能障碍可能性的术前危险因素。有肩部手术史或术前外旋小于10°的患者在肩关节置换术中发生神经损伤的风险更高11,14。在骨折固定中，Warrender等15发现糖尿病、颈椎疾病及体重指数（BMI）<22是神经损伤的相关危险因素。由于糖尿病和低BMI也被认为是其他矫形手术中的独立损伤因素16,17，风险分层可能有益。在此类病例中，术中神经监测（IONM）可能有助于减轻神经损伤。本文旨在综述与关节镜和开放肩部手术相关的术中神经损伤。本综述将重点强调肩部手术中常见损伤神经的神经解剖学关系，并根据文献提供避免医源性神经损伤的建议。表1提供了本文讨论的最易在肩部手术中受损的神经概述。
**肩部手术神经并发症的解剖学、机制与手术建议解读**
**研究背景与问题**
肩部手术中神经损伤是一种罕见但具有临床意义的并发症。在肩关节置换术中，神经损伤发生率波动在0.4%至20.9%之间，而肩关节镜手术中发生率在0.2%至2.1%之间。然而，由于许多神经损伤表现为一过性或亚临床状态，且术后疼痛可能掩盖神经症状，以及缺乏标准化的报告方法，神经损伤的真实发生率可能被低估。当前存在的问题包括：对不同手术方式（如反向肩关节置换术、Latarjet手术、肱骨近端切开复位内固定、肱二头肌腱固定术及关节镜手术）中神经损伤的解剖学基础和机制缺乏系统性整合，术前危险因素（如低BMI、术前外旋<10°、翻修手术、糖尿病等）与术中操作（如神经牵拉、牵开器放置、入路套管位置、螺钉固定）的交互作用尚不明确，以及缺乏明确的循证手术建议以预防医源性损伤。因此，开展这项研究旨在综合现有解剖学、尸体、临床及术中神经监测研究证据，为常见肩部手术中神经损伤的预防提供基于神经解剖学毗邻关系及损伤机制的手术建议。
**研究内容与结论**
研究人员通过系统回顾文献，分析了肩部手术中最易受损的六条神经（腋神经、肩胛上神经、肌皮神经、桡神经、上下肩胛下神经）的解剖走行、安全区及手术相关危险因素。研究得出以下结论：在反向全肩关节置换术中，混合性臂丛神经病主要归因于术中臂部放置导致的神经应力及肱骨远移导致的神经延长，增加肱骨杯厚度会加剧神经应力；腋神经损伤与关节盂中心超过关节盂中部以下有关，建议使用更大关节盂球面以促进侧移而非远移；肩胛上神经在上方和后方螺钉固定时风险最高，推荐使用短的单皮质锁定螺钉。在Latarjet手术中，肌皮神经最易受损，关节盂暴露和移植骨插入是最常引起神经警报的阶段；腋神经在肩关节外旋30°时距喙突骨移植钻取部位距离增加；肩胛上神经因固定螺钉穿出而受损，建议螺钉在轴向平面内保持与关节盂10°以内。在肱骨近端骨折ORIF中，腋神经损伤与手术入路相关，三角肌劈开入路中腋神经前支距大结节突起平均35-45mm；经皮置入锁定螺钉时需注意避免损伤腋神经。在开放肱二头肌肌腱固定术中，肌皮神经在肩关节内旋45°时距固定部位最近（平均8.1mm），外旋45°时最远（平均19.4mm）；腋神经在肱二头肌腱沟远端双皮质钻孔时安全距离最大。在肩关节镜手术中，腋神经在45°外展并中立位至轻度外旋时距关节盂下缘最远；5点钟入路套管放置对腋神经风险最大；肩胛上神经在SLAP修复术中的内侧关节盂穿孔时风险较高，推荐使用后外侧入路放置锚钉。此外，术中神经监测（IONM）在预测神经损伤中具有价值，但特异性存疑；三维CT术前规划和患者特异性器械（PSI）有助于提高植入物放置准确性，但减少神经损伤的临床证据尚有限；神经损伤对患者报告结局指标（PROMs）的影响存在争议，部分研究显示术后18个月内功能改善，但长期随访结果不一。
**论文特点**
该论文发表在《JAAOS Global Research》上，综合了当前关于肩部手术神经并发症的核心知识，为临床医生提供了实用的解剖安全区数据和手术操作建议。
**主要关键技术方法**
1. **尸体解剖研究**：通过解剖测量神经与骨性标志物、植入物、入路套管、牵开器等的距离，定义安全区（如肩胛上神经在肩胛上切迹处距关节盂边缘1.9cm）。
2. **术中神经监测（IONM）**：采用运动诱发电位（MEP）和体感诱发电位（SSEP）实时监测神经功能状态，记录术中神经警报并进行干预（如暂停手术、移除牵开器、复位臂部）。
3. **影像学测量**：利用MRI和三维CT（3D CT）模板对肱骨及关节盂尺寸进行术前规划，并评估患者特异性器械（PSI）在螺钉放置中的准确性。
4. **回顾性及前瞻性临床研究**：通过电生理检测、患者报告结局指标（PROMs如ASES评分、VAS评分）等评估术后神经功能及长期预后。
5. **尸体应力/应变测量**：在不同臂部位置下测量臂丛神经及分支的应变，分析导致神经损伤的阈值（如肩关节外展>70°、伸展>50°且外旋>60°时臂丛应变>10%）。
**研究结果**
**解剖学结果：**
- 腋神经：位于肩胛下肌下缘下方0-12mm，关节盂下缘平均距离3.2-16mm，距下关节囊在5点和7点位置最近（平均2.5-5.6mm）。
- 肩胛上神经：肩胛上切迹处距关节盂边缘1.9cm，肩胛下切迹处距1.1cm；女性安全区因关节盂较小而更短。
- 肌皮神经：距喙突下缘穿透喙肱肌的部位平均48-61mm，最近可至10-20mm。
- 桡神经：进入肱骨螺旋沟处距喙突约133mm，距肩胛下肌下缘止点102mm，距背阔肌上缘止点81mm。
- 上下肩胛下神经：在中立臂位时，上下肩胛下神经分别距肌肌腱结合部内侧平均约39mm和32mm。
**反向全肩关节置换术（RSA）特定结果：**
- 臂丛神经损伤与肩关节外展>70°、伸展>50°及外旋>60°相关（应变>10%），肘部支撑可显著降低臂丛张力。
- 肱骨远移>20mm与神经缺损显著相关（平均远移24.5mm vs 20.5mm），但部分患者远移>20mm未出现症状。
- 腋神经损伤：将大结节降低至关节盂中下部时可导致34%牵拉应变，建议旋转中心不降低至关节盂中部以下；1-2cm肱骨侧移不引起显著牵拉。
- 肩胛上神经损伤：后方螺钉接触神经发生率40%，上方螺钉30%，推荐使用短单皮质锁定螺钉。
- 桡神经损伤：围假体骨折为主要危险因素，建议器械操作保持在背阔肌下缘近端。
- 尺神经损伤：同侧肘部过度保护性衬垫可能压迫神经，建议减少衬垫。
**Latarjet手术特定结果：**
- 肌皮神经损伤：关节盂暴露和植骨插入为高危阶段，总手术时间和高危阶段耗时增加与神经缺损相关；喙突转移后神经更向内侧和下方，且与喙肱肌夹角由121°增至136°。
- 腋神经损伤：占神经损伤的40%；术前肩关节外旋30°可使腋神经距喙突骨移植钻取部位距离显著增加；术后腋神经安全区（关节盂内侧）约20mm。
- 肩胛上神经损伤：固定螺钉穿出关节盂平均距离肩胛上神经4mm，建议螺钉在轴向平面内与关节盂呈10°以内；外旋90°为最安全臂位。
- 关节镜下Latarjet：肩胛下肌劈开时，腋神经和肌皮神经分别位于劈开路径中的50%和66%，推荐通过后侧入路将器械进入肩胛下肌腱中下1/3交界处并向肌腱外侧缘方向。
**肱骨近端ORIF特定结果：**
- 三角肌劈开入路中腋神经前支距大结节突起平均35-45mm；术中软组织牵拉可导致神经长度不可逆增加（平均8.42mm）和应变增大（平均51%），组织学证实髓鞘破坏和轴突回缩。
- 经皮锁定螺钉置入时，除中心孔外多数孔有10mm安全区；需手指触摸确认神经后直视下置入。
- 肱骨近端锁定钢板前倾放置或抬高三角肌止点可降低神经压力。
**开放肱二头肌腱固定术特定结果：**
- 肌皮神经：肩关节内旋45°时距固定部位平均8.1mm（最近），外旋45°时19.4mm（最远）；内侧牵开器平均距离神经约3mm，17具标本中3具直接接触神经。
- 腋神经：距双皮质钻孔后方距离7.8-33.8mm，多处标本<3mm；推荐在肱二头肌腱沟远端钻孔并使用上外侧钻入轨迹。
- 桡神经：距内侧牵开器<10mm，距螺旋沟内固定部位<15mm。
- 混合性神经损伤：胸肌下技术神经损伤率高于胸肌上技术（肌皮神经0.6%、腋神经0.3%、桡/正中/尺神经各0.2%）；所有损伤均恢复。
**肩关节镜手术特定结果：**
- 腋神经：45°外展时距关节盂下缘最远；5点钟入路平均距神经15mm，应避免；Bankart修复中前下缝合位点距神经平均13mm，下缝合位点14mm，需极度谨慎；右肩5:30-6:30钟点位、左肩6:00-6:30钟点位为最近区域。
- 肩胛上神经：肩袖修复中平均肌腱牵拉2.5cm未引起损伤；SLAP修复中内侧关节盂穿孔率38%，其中28%的钻道与神经相交；前上入路100%穿孔，33%锚钉接触神经；后外侧入路相比前外侧入路穿孔次数显著减少，距神经平均4.4mm。
- 混合性臂丛神经病：外侧卧位（LD）下，纵向≥12磅、垂直≥7磅牵引力可导致神经传导异常；10%患者出现临床神经失用但48小时内恢复；对侧臂丛因长时间LD体位存在风险，建议胸壁与手术台间放置腋窝滚轴并保护膝外侧的腓总神经。
**术中神经监测（IONM）结果：**
- Nagda等研究显示56.7%病例出现术中神经警报，76.7%可通过复位臂部和移除牵开器纠正；关节盂和肱骨准备为最高危步骤（分别占50%和33%）；混合性臂丛病最常见（46.7%），肌皮神经（20%）和腋神经（16.7%）次之。
- Aleem等采用更高MEP阈值后，36%患者出现警报，7%信号未完全恢复但无永久神经损伤；Patel等22.4%患者有MEP警报但无术后神经损伤，提示IONM可辅助决策但特异性不足。
**讨论与结论**
讨论部分强调，神经损伤在肩部手术中常被低估，术中神经监测虽有助于高风险病例（翻修、低BMI、术前外旋<10°及经验不足的外科医生），但高假阳性率限制其广泛应用。三维CT术前规划和患者特异性器械可提高植入物放置准确性，但减少神经损伤的直接证据缺乏。患者报告结局指标（PROMs）研究结果不一：部分研究显示神经损伤组术后18个月功能评分（ASES、VAS、主观肩关节值）显著较差，而长期随访（平均58个月）则未发现差异，提示神经功能缺损可能随时间恢复。
**研究结论**：肩部术后神经损伤是一种罕见的并发症，总发生率因手术方式而异（RSA 0.4%-20.9%，关节镜0.2%-2.1%）。真实发生率难以评估，因为许多神经缺损可能呈亚临床状态、被术后疼痛掩盖，且缺乏标准化报告技术。虽然开放肩部手术的神经系统并发症风险更高，但医源性神经损伤也可能发生在关节镜手术中。神经监测、尸体和临床研究使人们对周围神经损伤的各种直接和间接机制有了更深入的了解，包括装置植入、关节盂和肱骨暴露、神经牵引、牵开器放置、入路套管放置、螺钉固定和患者体位。除术中机制外，已识别出可增加肩部手术中神经功能障碍可能性的术前危险因素，包括既往肩部手术史、术前外旋<10°、糖尿病、颈椎疾病和体重指数<22。术中神经监测在高风险病例（如翻修手术、低体重指数、术前外旋减小）中可能有助于减轻神经损伤。三维CT术前规划和患者特异性器械可提高植入物放置的准确性，可能间接降低神经损伤风险，但尚需更多临床研究证实。神经损伤对长期患者报告结局指标的影响存在争议，未来研究应关注不同时间窗的结局差异。
