扩大经鼻内镜经斜坡入路(Extended Endoscopic Endonasal Transclival Approach, EEA)治疗颅底病变的临床疗效

《Neurosurgery Practice》：Clinical Outcome of Extended Endoscopic Endonasal Transclival Approach for Skull Base Lesions

　　

背景与目的：斜坡区因其中线位置、深部解剖结构及复杂的神经血管毗邻关系，手术显露始终是重大挑战。扩大经鼻内镜入路（Extended Endoscopic Endonasal Approach, EEA）为该区域提供了直接、微创的通道。本研究旨在报告46例接受EEA治疗斜坡病变患者的临床表现、手术指征及预后。 方法：研究人员对2014年10月至2024年10月机构颅底数据库中进行回顾性分析，按纳入排除标准筛选病例。 结果：手术指征包括需经鼻齿状突切除的颅颈交界区（Craniovertebral Junction, CVJ）不稳15例（32.6%）及占位性病变31例（67.4%，最常见为脊索瘤）。占位性病变中全切除（Gross Total Resection, GTR）率为46.7%，18例（38.1%）接受辅助放疗。脊索瘤GTR更多见于较小肿瘤（平均体积9.3 cm3vs 12.6 cm3；P = .359）及局限于中线者，且GTR与随访期颅神经功能改善相关。残余肿瘤最常见于海绵窦及颈内动脉旁后斜坡区。 结论：基于本中心经验，EEA是处理斜坡病变安全有效的术式，具有避免开颅及脑牵拉、减少神经血管骚扰及降低手术并发症的优势。

扩大经鼻内镜经斜坡入路治疗颅底病变的临床结局——基于46例回顾性分析（发表于《Neurosurgery Practice》）

一、研究背景与目的

斜坡（clivus）位于颅底中线，前方为蝶窦及鼻咽，后方紧邻脑干、颅神经（cranial nerve, CN）及颈内动脉（internal carotid artery, ICA）岩骨垂直段/斜坡旁段，传统开颅经颞下、枕下或经岩入路需广泛骨质磨除及脑组织牵拉，易致神经血管损伤及较高致残率。扩大经鼻内镜入路（Extended Endoscopic Endonasal Approach, EEA）自本世纪初逐步应用于颅底中线深部病变，可提供直线视野直达斜坡各区，理论上能规避脑牵拉并减少并发症，但其大宗单中心长期随访证据仍有限。本研究由颅底外科团队（神经外科+耳鼻咽喉头颈外科联合）开展，旨在明确EEA治疗各类斜坡及颅颈交界区（craniovertebral junction, CVJ）病变的切除程度、并发症及功能预后，验证其安全性与有效性。

二、关键研究方法

研究人员回顾性纳入2014年10月至2024年10月单中心颅底数据库内经筛选的46例成人斜坡区病变行EEA手术患者，排除记录不全、外伤、活动性感染及既往脑脊液漏（cerebrospinal fluid, CSF）史者。由两名颅底亚专业医生（神外+ENT）完成手术。采集ASA分级、手术时间、出血量、CSF漏、肿瘤体积（改良椭球公式[A×B×C]/2）、切除程度（全切除gross total resection, GTR vs 次全切除subtotal resection, STR，由神经放射科医师术后MRI判定）、辅助放疗、复发及并发症等数据。统计分析采用Shapiro-Wilk检验正态性，分类变量比较用χ2或Fisher精确检验（SPSS 26.0），显著性水准α=0.05。CVJ不稳组行分期手术（先行经鼻齿状突切除+后路颈椎融合）。

三、研究结果

患者人群与基线特征

共46例患者，男女性别比未详述，ASA III级31例（67.4%）、IV级13例（28.3%）、II级2例（4.3%）。主要症状为头痛38例（82.6%），CN麻痹15例（32.6%，其中外展神经9例、动眼神经4例、舌咽及舌下神经各1例），脊髓病13例（28.3%），视力障碍5例（10.9%）。病理分布：齿状突增生/难复性寰枢椎脱位需齿状突切除15例（32.6%），脊索瘤（chordoma）13例（28.3%），脑膜瘤6例（13%），垂体腺瘤3例（6.5%），软骨肉瘤2例（4.3%），其余为神经鞘瘤、脑膜脑膨出、淋巴管瘤、纤维结构不良、颅咽管瘤、颅底癌及转移瘤各1例。病变位于上三分之一12例（26%）、上中三分之一19例（41.3%）、下三分之一/CVJ 15例（32.6%）。

围手术期指标与并发症

平均手术时间308 min（范围59–721 min），平均估计失血量424 mL（范围30–2500 mL），平均住院日12.2 d。术后CSF漏3例（6.5%，脊索瘤2例、脑膜瘤1例），均经腰大池引流治愈，无再手术及感染；尿崩症（diabetes insipidus, DI）2例（垂体腺瘤及颅咽管瘤各1例）；3例脊索瘤包裹动脉致术中小血管损伤，予双极电凝止血，无缺血并发症；输血率8.7%；30 d再入院率15.2%（1例肺栓塞）。无围手术期死亡，齿状突切除组无CSF漏。

占位性病变切除程度与辅助治疗

31例占位病变中GTR率46.7%（13/31例），辅助放疗18例（38.1%，脊索瘤13例、软骨肉瘤2例、脑膜瘤及颅底癌与颅咽管瘤各1例）。各类病理GTR率：垂体腺瘤、转移瘤、颅咽管瘤、淋巴管瘤、脑膜脑膨出均100%；脊索瘤6/13例（46.2%）GTR、7/13例STR；脑膜瘤1/6例（16.7%）GTR；软骨肉瘤1/2例GTR。残余肿瘤最常位于海绵窦（8例）、Meckel腔（5例）、斜坡旁颈动脉后方间隙（6例），其次为枕髁、岩尖、颈静脉孔前区及环池。

脊索瘤切除程度分析

脊索瘤亚组分析显示，GTR组平均术前体积9.3 cm3，STR组12.6 cm3（P = .359）；中线位脊索瘤更易获GTR（P = .048，OR 12.5）；GTR组末次随访持续眼肌麻痹比例更低（7.7% vs 23.1%，P = .033）；GTR组无复发，STR组3例复发/进展（P = .067，趋势）；两组CSF漏率无差异。

四、讨论与结论翻译

讨论指出，EEA提供优于或等同于显微镜的广角视野，可识别细微解剖与病变边界，避免脑牵拉与广泛骨质切除。本研究证实EEA对各分区斜坡病变安全有效，总体CSF漏率与同期大宗报道相当。残余多见于外侧结构（海绵窦、斜坡旁颈内动脉后间隙），提示需平衡最大程度安全切除与避免额外神经血管损伤，部分病例需结合辅助放疗或联合入路。局限性为回顾性设计、单中心小样本。

结论：经鼻内镜扩大入路是治疗斜坡病变安全有效的选择，其明确优势在于免除开颅及脑牵拉、减少神经血管操作并降低手术致残率。虽存在解剖走廊限制（难以达外侧海绵窦及包裹血管区），该技术应纳入颅底外科医生技术体系，作为适合病例的首选术式之一。